עקרונות מניעת הנזקים לרצפת האגן לפני, במשך ולאחר לידה

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

"הטבע תיכנת את דינמיקת הלידה בצורה הבאה: התכווצויות הרחם פותחות את צוואר הרחם ודוחפות את התינוק לצאת ממנו החוצה. ואז באחת הכל משתנה, תחושה חדשה מופיעה: "הצורך לדחוף". ברגע זה, ביחד עם התכווצויות הרחם ובמקביל להן מתכווצים שרירי הבטן העמוקים (הרוחביים והאלכסוניים), בכיווץ רפלקס הדומה להקאה. ואמנם ניתן להבחין בעובדה שנשים המקיאות בזמן הלידה יולדות מהר מאוד… עוצמת כיווץ הרפלקס כל כך אדירה שלא ניתן לחקותה ע"י שום כיווץ רצוני!"

אלו הם חלק מדבריה של ד"ר ברנדט דה- גאסקה מתוך סיפרה "לידה ואמהות". בספרה, עטור הפרסים, היא מנסה להחזיר לנו את היכולת להקשיב לגופנו וללמדנו כיצד ניתן ללדת תוך גרימת נזקים מינמליים לאותה רצפת אגן שתצטרך ללוותנו בנאמנות כל ימי חיינו. שהרי הטבע היא אומרת דאג לכך שהתינוק יצא מהרחם ולא אתו, דרך רצפת האגן ולא אתה. על הדרך הנכונה להתכונן ללידה ולעברה בשלום, כמו גם על הדרך לטפל בה לאחר הלידה נדבר בטקסט החשוב הזה.

לפני הלידה: כדאי לשים דגש על שני נושאים חשובים שיכינו את היולדת ללידה: טיפול בכל הגוף, כולל ברצפת האגן, וכיוון התינוק למנח ומצג תקינים בלידה.

הטיפול בגוף כולל: תזונה נכונה, פעילות גופנית מתאימה (עליהם לא נדבר כאן), נשימה נכונה והתייחסות לרצפת האגן.

הנשימה – שמירת היכולת לנשום נשימה לבטן, למרות התארכותם של שרירי הבטן ולמרות גדילת הרחם עם התפתחות העובר (נוכחות המקשה על הסרעפת לנוע בצורה תקינה בזמן הנשימה) חשובה הן לאם והן לתינוק. כאשר אנו נושמים לבטן בית החזה שלנו לא נע. הוצאת האוויר מתבצעת על ידי שרירי הבטן הרוחביים והכנסת האוויר על ידי הסרעפת. לפיכך בזמן הוצאת האוויר הבטן תכנס פנימה, תדוחוק כלפי מעלה את הסרעפת והאוויר ינשף החוצה. כיון שאין חללים בחלל הבטן שלנו גם אברי חלל הבטן והאגן יעלו קלות. כאשר שרירי הבטן מתרופפים חוזר האוויר חזרה לריאות והסרעפת עם אברי הבטן והאגן חוזרים יורדים למקומם.

בזמן נשימה מאומצת כל התהליך נעשה בצורה חזקה יותר, גם בית החזה מתנפח באויר וכדי להוציאו כהלכה אנו נזקקים לשרירי בטן טובים במיוחד. נשימה המתבצעת רק בבית החזה, ללא שיתוף הבטן, תהיה נשימה רדודה, המפנה יותר מדי CO2. נשימה כזו תעלה לנו את האדרנלין ותעודד אי שקט נפשי, מצבי רוח קיצוניים ורגישות יתר. בזמן ההריון כדאי לתרגל נשיפה מהבטן (אין צורך לנפחה בזמן השאיפה, גם כך היא מתוחה דיה ואין זו מטרתנו למתוח אותה עוד יותר!).

מטרת התרגיל (ראה הפרק על התרגילים) היא כפולה:

  1. לא לאבד את היכולת לנשום נכון (כפי שקורה לנשים רבות לאחר ההריונות) וכדי שניתן יהיה להשתמש בנשימה מהבטן בעיקר בזמן הלידה, אך גם לאחריה.
  2. כדי לחזק את שרירי הבטן הרוחביים במטרה למנוע מהבקע הפיזיולוגי של שרירי הבטן האורכיים, הנוצר עם גדילתה של הבטן, להיהפך לקבוע. בקע זה מחליש מאוד את הקיר הקדמי של חלל הבטן ומפתח בעיות משניות בגב וברצפת האגן. בנוסף שרירי בטן רוחביים טובים ישמרו על יציבה נכונה וימנעו כאבים מיותרים בגב ובאגן.הטיפול ברצפת האגן – טיפול זה נעשה בשתי צורות:

האחת תרגול השרירים שלה (ראי פרק התרגילים) במטרה לשפר את השליטה בהם, (כאשר שליטה מתייחס לא רק ליכולת הכיווץ הנכון שלהם אלא גם ובעיקר להרפייתם!) מטרות נוספות תהיינה לחזקם ולהעלות את הסיבולת שלהם משני טעמים:

  1. כיוון שבמשך ההריון הם נוטים לסבול מרפיון בגלל שמצד אחד הורמוני ההריון, הפרוגסטרון והרלקסין, גורמים לגמישות יתר של רקמות החיבור שלהם (כהכנה ללידה) ומצד שני העומס עליהם גובר עם העלייה במשקל העובר.
  2. כיוון שבזמן הלידה, עם מעבר התינוק בתעלת הלידה, הם נחבלים ומאבדים מכוחם (באופן זמני בד"כ אך לעיתים באופן קבוע, בעיקר אם הלידה הייתה קשה במיוחד). מאליו ברור לנו שעדיף לאבד: למשל 20% מתוך- 100% כוח שריר ולא 20% מ- 60% כוח שריר, מה שמותיר אותנו עם שריר חלש במיוחד.

השניה היא מתיחת פתח הנרתיק. לקראת סוף ההריון כדאי לבצע הגמשה יומיומית של הפרינאום, באמצעות עיסוי או מכשיר האפי- נו, במשך כעשר דקות, באמצעות "חומר סיכה" כל שהוא (רצוי שמן שקדים), במטרה להגמיש אותו. ההגמשה אמורה להקל את מעבר התינוק דרך רצפת האגן ולמנוע את הצורך בחתך מבוקר או את הקריעה הלא מבוקרת שלו.

הטכניקה מבוססת על מתיחת החלק התחתון של הנרתיק (אזור העובר את מירב המתיחה בלידה), מתיחה עדינה, ארוכה ואיטית מאוד שלו (ע"י השארות באותו כיוון מתיחה מספר דקות!!!), המאריכה את רקמות החיבור החזקות מאוד באזור זה. כל ניסיון למתוח בצורה של תנועות מהירות וקצרות היא בזבוז זמן ומאמצים כיון שאין לה כל השפעה על רקמות החיבור ובדרך כלל היא רק גורמת להתכווצות הגנתית של השרירי באזור, לבצקות ולאי נוחות.

עידוד התינוק להתבסס באגן בעמדה נכונה (עם עורף קדמי) – בלידה ראשונה כבר במהלך החודש האחרון מתארגן התינוק לקראת הלידה ומבסס את חלק גופו שיוביל בלידה. מאחר וצורת הרחם היא אגסית (החלק הרחב למעלה והצר למטה) ברוב ההריונות מתבסס התינוק עם ראשו כלפי מטה (כי לישבן ולרגליים נחוץ יותר מקום). בלידות חוזרות, כאשר לרחם כבר צורה תפוחית ההתבססות עשויה להתרחש רק כאשר מופיעים הצירים, המכוונים את העובר כלפי צוואר הרחם. כאשר ראש העובר מתבסס עם עורף קדימה (OA) הלידה תהיה קצרה וקלה יותר מאשר אם הוא מתבסס עם עורף אחורה (OP) כיוון שאז הוא יאלץ לעשות ¾ סיבוב לפני שיוכל לצאת במקום ¼ סיבוב.

כדי לעודד את העובר למנח עורף קדמי יש להרבות בתנוחות עם רכינה קדימה. מאחר וגב התינוק כבד יותר מגפיו הוא ינטה להתערסל עם גבו כנגד דפנות הבטן וכך הוא יציג את עורפו קדימה. כל ישיבה או שכיבה אחורה יעודדו אותו להתבסס עם עורף אחורה!!!בזמן הלידה: חשוב לזכור כי ככל שננוע יותר בזמן הצירים כך איכותם תהיה טובה יותר מבלי לצמצם את המרווחים ביניהם בטרם עת ( כפי שזירוז לידה בתרופות עלול לעשות ) ולכן זמן המנוחה החשוב כל כך ביניהם יאפשר לנו להתאושש ולאגור כוחות. כי תהליך ירידת העובר לתעלת הלידה ימשך זמן קצר יותר (ריקודי הבטן במקורם היו ריקודים שיועדו לנשים בזמן צירי לידה, כדי לעזור לתינוק להתברג כלפי מטה) והסיכוי שהוא יתקע ויפסיק להתקדם למרות פתיחה מלאה של צוואר הרחם קטן.

יש לזכור כי עדיף להמצא בתנוחות המרחיקות את הרחם מעמוד השדרה (= מונע לחץ על העצבים היוצאים ממנו ולפיכך מפחית את הכאב, כמו גם מונע לחץ על כלי הדם הגדולים, המצויים בין הרחם לבין עמוד השידרה = מונע הפחתה באספקת הדם לשליה, האטה בדופק העוברי והתערבויות רפואיות מיותרות).

יש לזכור כי רצוי להמתין בסבלנו להופעת הרפלקס האקספולסיבי, בו משתתפים שרירי הבטן העמוקים, העוזרים לרחם לפלוט את העובר אל אוויר העולם מבלי שהתערבותנו הלא מבוקרת תזיק לרצפת האגן. בזמן שהרפלקס הזה מתרחש שרירי הבטן הרוחביים, המתכווצים בעוצמה אדירה, "מחבקים" את אברי האגן והבטן של היולדת ומקבעים אותם במיקום גבוה, הסרעפת נדחקת כלפי מעלה, מלווה בנשיפה, צעקה או הקאה. רצפת האגן עולה אף היא כלפי מעלה ונפתחת כגשר עילי בפני התינוק, הנחלץ מתוך הרחם בפעולת סחיטה ולא בפעולת דחיפה.למעשה כאשר התינוק נולד בצורה זו כיווצם של שרירי הבטן העמוקים מפעיל על הרחם לחץ מקדימה אחורה, כמו על שפופרת משחת שיניים. התינוק מחליק דרך הרחם ורצפת האגן ולא נדחף ביחד עמם החוצה כפי שיקרה אם ננסה "לעזור" ללידה ע"י לקיחת אויר ולחיצה מלמעלה כלפי מטה.

כמו כן חשוב לזכור כי אם ננסה "לעזור" ע"י לקיחת אויר ולחיצה כלפי מטה תתנפח הבטן והבקע הפיזיולוגי של שרירי הבטן האורכיים יתרחב עד כדי קרע. שהלחץ יהיה מלמעלה כלפי מטה, לחץ שעל פי מחקרים גורם לעומס של 20 ק"ג על רקמות החיבור של הרחם עם כל לחיצה. מאליו מובן שזהו רגע קריטי מאחר והרקמות הללו פגיעות עוד יותר לאור העובדה שהן הוחלשו ממשקל העובר בתקופת ההריון ושהן גמישות במיוחד בשל הורמון הפרוגסטרון.

כי מחקרים אחרים מצביעים על העובדה שלחיצות תוך כדי שאיפה לאורך זמן גורמות לתינוק לפתח היפוקסיה ואצידוזיס , דבר העלול להצדיק התערבות כירורגית או לידה מכשירנית (מלקחיים או ואקום).

יש גם לזכור כי בזמן ירידת התינוק אל תעלת הלידה הוא יורד אחורה, לכיוון עצם הזנב, ורק ממש ברגע שהוא מגיח לעולם הוא מסובב את הראש כלפי קדימה, במטרה לעקוף את עצם החיק באגן של היולדת. לפיכך למנח האגן והירכיים בתהליך הלידה תפקיד חשוב מאוד. בין האגן לירכיים חייבת להישמר זווית קטנה מ- 90 מעלות, תוך שמירה על סיבוב הירכיים פנימה (בין אם הן פסוקות או צמודות זו לזו) כדי: מחד למנוע שקע מוגבר בגב וכאבי גב מיותרים ומאידך כדי לגרום לפתיחת עצמות האגן מאחור (כפי שאנו עושים באופן לא מודע בזמן מתן צואה.)

סיבוב החוצה של הירכיים אמור להתרחש רק ברגע שראש התינוק מסתובב כלפי קדימה, שניה לפני היוולדו, במטרה לסגור בין עצמות האגן אחורה ולפתוח לו דרך קדימה. מאליו ברור כי כל מנח שאינו עונה על תיאור זה יעקב את תהליך ירידת התינוק בתעלת הלידה וגיחתו החוצה ויצריך לחיצות מאומצות יותר וכמובן מיותרות.

כאשר מתבקשת היולדת ללחוץ בשלב בו אמור התינוק להסתובב קדימה והלחיצות מתבצעות תוך כדי לקיחת אויר, הרמת הראש והכתפיים, אחיזת המוטות התומכים ברגלי היולדת ועיקול הגב קדימה בצורת קשת יגרום לצוואר הרחם לפנות אחורה ומטה, לכיוון פי הטבעת, ולחיצה חזקה בכיוון זה עלולה לגרום במקרה הטוב להתפתחותם של הטחורים ובמקרה הגרוע לקרעים בסוגר של פי הטבעת .

כיצד אם כן ניתן בכל זאת לעזור לתהליך הלידה מבלי לגרום לנזקים מיותרים לרצפת האגן והבטן כאשר הופעת הרפלקס מתבוששת מלהגיע? ראשית אין ללחוץ לפני הופעת צירי הלחץ, גם אם קיימת כבר פתיחה מלאה של צוואר הרחם, כיוון שזה סימן שהתינוק עדיין לא ירד מספיק. ממש כפי שלא יעלה בדעתנו ללחוץ בשירותים לפני ירידת הצואה והופעת תחושת הצורך לתת צואה!

יש גם לדעת שמחקרים רבים מצביעים על העובדה שלחיצות לפני הזמן אינן מקדמות את מהלך הלידה ורק גורמות להתעייפות היולדת ולנזק לרקמות החיבור שלה. מה שכן ניתן לעשות כדי לעזור לתינוק לרדת זה לנוע עד כמה שניתן במסגרת המוגבלויות של היולדת (מוניטור, אינפוזיה, אפידורל וכו'). קרי: להסתובב הרבה מצד לצד, להתיישב לעיתים תכופות ולהישען קדימה או הצידה, לפי הדרכת המיילדת.

בזמן הופעת צירי הלחץ יש להישאר בתנוחה בה הגב ארוך ובית החזה גבוה ( יש להימנע מהרמת הראש ואחיזה ברגליות שולחן הלידה ). יש לכווץ חזק מאוד את שרירי הבטן הרוחביים (להכניס בטן חזק פנימה ) תוך כדי נשיפה הדרגתית מאומצת, כמו שמנפחים בלון, או אם זה לא מצליח ללחוץ בכל הכוח כלפי מטה רק לאחר הוצאת כל האוויר ותוך שמירה על גו ארוך. ניתן להתאמן מספר חודשים לפני הלידה, כל בוקר בזמן מתן צואה, בישיבה על האסלה ( ראי טכניקה נכונה למתן צואה).

יש לדאוג לכך שפרקי הירכיים יהיו כפופים מאוד (בזווית קטנה מ- 90 מעלות), ברכיים הכי קרובות לבטן שאפשר, מסובבות פנימה אם התינוק עדין יורד אחורה, או החוצה אם התינוק כבר הסתובב קדימה ( בדרך כלל בשלב זה די יהיה אם נסובב את הברכיים החוצה כדי שהתינוק "יחלץ" לבד. זהו גם השלב בו מבקשת בדרך כלל המיילדת להפסיק ללחוץ כדי למנוע קריעה לא מבוקרת של פתח הנרתיק ), כפות הרגליים באוויר או שעונות על רגליות שולחן הלידה.לעזרת שרירי הבטן הרוחביים ניתן לגייס את הידיים ע"י השענת כפות הידיים על הירכיים (מרפקים ישרים) ודחיפתן בכוח רב כנגד הירכיים. דחיפה זו גורמת לכתפיים ובית החזה לעלות כלפי מעלה, להילחץ כנגד המזרון, להאריך את הגב ולדחוק את המותן והעורף כנגד המזרון.

בצורה זו צוואר הרחם פונה קדימה ומעלה, בהמשך הנרתיק, ומאפשר לעובר לצאת דרך תעלת הלידה מבלי לחבל בסוגר האחורי (ראה ציור). ולבסוף יש לזכור שמספר לחיצות העולה על חמש עלול להיות טראומתי לרצפת האגן.

אם בוחרים ללדת בכריעה חשוב מאוד לזכור שכל כריעה קרוסה רק מונעת נשימה תקינה, ומכבידה על רצפת האגן (מגבירה קרעים ודמום). לידה נכונה בכריעה חייבת להיות בכריעה תלויה (=בית חזה רחוק מהאגן ואין דחיסת רחם עם התינוק החוצה!!!). לכריעה תלויה צריך כושר רב ויתרונה הגדול הוא ניצול כוח הכבידה. פתרון ביניים הנה לידה בעמידת שש, המאפשרת שחרור מפרקי

האגן, הרחקת הרחם מהגב, שיחרור עובר תקוע ושחרור כתפיים ותינוקות גדולים.לאחר הלידה: יש לזכור כי האזור עבר טראומה וכי הוא זקוק למנוחה. במהלך הלידה העצב של שרירי רצפת האגן נמחץ בין ראש התינוק לעצמות האגן של היולדת. אם בלידה ראשונה לוקח לו לא פחות מחודשיים כדי להתאושש הרי שבכל לידה נוספת משך התאוששותו יתארך ומידת החלמתו תהיה פחות ופחות מלאה. לפיכך בתקופה זו אין שרירי רצפת האגן יכולים להגן בצורה יעילה על רקמות החיבור שעברו מתיחה בזמן הלידה ואם לא נזהר יקובעו נזקי הלידה בה.

גם החביקה של שרירי הבטן הרוחביים, המקבעת את אברי האגן למקומם בימים כתקנם, לוקה. במשך ההריון נמתחו שרירי הבטן בצורה הדרגתית והתווספו להם כ- 15 סנטימטר. לאחר הלידה מתרוקן חלל הבטן בבת אחת והתמיכה ששרירים אלו אמורים לספק לאברי הבטן והגב לא קיימת.

זמן המנוחה נקבע ע"י הטבע והוא נמשך במשך ששה שבועות, בהן האישה נחשבת מבחינה פיזיולוגית לאישה במשכב לידה. באותה תקופה היא חוזרת בהדרגה לאיזון ההורמונלי התקין שלה, הרקמות שנחבלו עוברות תהליך החלמה, עצמות האגן שהתרחקו זה מזה בזמן הלידה חוזרות מקומן ושרירי הבטן המוארכים חוזרים לאורכם הנורמלי.בתקופה זו, בה שרירי רצפת האגן והבטן אינם מתפקדים בצורה נורמלית האישה תהיה חשופה לפתח בעיות עמוד שידרה, דליפות שתן (UI) וצואה וצניחת אברי מין אם היא לא תקפיד על התנהגות מתאימה. לפיכך בתקופה זו צריכה האישה לנוח הרבה, להקפיד להימנע ממאמצים כמו: התעמלות (במיוחד תרגילי הבטן הקלאסיים), נשיאת משאות (הרמת הילדים, סחיבת סלים וכו'), עצירויות ושיעול כרוני.

למעשה בתרבויות המסורתיות אישה הייתה נמצאת בתנועה עד לרגע הלידה עצמה, בעוד שלאחר הלידה היא הייתה נחה כ- 45 יום. נשות המשפחה דאגו לטפל בילדיה, לכבס, לבשל, לעסותה ולטפל בה. לעומת זאת בתקופה המודרנית שוכבת האישה עד רגע הלידה וחוזרת יומיים שלושה לאחר הלידה לפעילות נורמלית מבלי להתחשב במצב גופה. אין ספק שהעייפות הגדולה של היולדת, הנטייה לדיכאונות, וכאבי הגב האופייניים לתקופה זו שורשם בחוסר כיבוד המהלך התקין של תקופת משכב הלידה.

כדי להקל על היולדת ולהימנע עד כמה שאפשר מקיבוע נזקי הלידה יש להקפיד לנוח הרבה ולבצע את מה שניתן בישיבה במקום בעמידה, ומה שניתן בשכיבה במקום בישיבה. בתקופה זו כדאי לחזור על התרגול שבוצע בתקופת ההכנה ללידה: נשימות מהבטן (כדי לשפר את החזרה הורידית, תנועת המעיים וחיזוק שרירי הבטן הרוחביים), תרגול שרירי רצפת האגן ותרגילי מתיחה (ראי פרק על התרגילים).

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך