מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה
מבוא:
תרגילים בבית ניתן וצריך לבצע כדי למנוע בעיות עתידיות. בתקופה בה המודעות לבריאות האישה הולכת וגוברת ממש כפי שנשים מתבקשות לבצע לעצמן אחת לחודש בדיקת שד, ואחת לשנה ללכת לגינקולוג כדי שהוא ייקח להן משטח מצוואר הרחם, כך הן צריכות לקחת על עצמן את הטיפול המונע בליקויים ברצפת האגן. למותר לציין כי אם כבר קיימת בעיה עדיף לערוך בירור מקיף אצל רופא מומחה ולא לבצע אבחון וטיפול חובבניים.
מאחר וכל עומס יתר על רצפת האגן מחמיר את הליקויים בה, בין אם זה בבית, בעבודה, בשיעורי ההתעמלות או הספורט, חשוב מאוד להיות מסוגל להגן עליה. מספר מחקרים הצביעו על עליה במקרי דליפות השתן, אצל מתעמלות חובבניות ומקצועיות, ביחס לממוצע של קבוצת הגיל שלהן.
אצל חובבניות, המבצעות קפיצות וריצות, עלה אחוז הלוקות מדליפות שתן מ – 20% ל – 45%. ואצל מתעמלות מקצועיות, בתחום: האתלטיקה, כדור הסל והעף, שלא ילדו אף פעם, מ – 5% ל – 33%. הקשר בין ניתורים, קפיצות וריצות לאורך זמן לבין דליפות שתן במאמץ הוכח באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית.
בנוסף, ממחקרים שבוצעו בשנים האחרונות הסתבר שחיזוק שרירי רצפת האגן ע"י מתן הוראה בע"פ, ללא יכולת לבקר על הנעשה מבפנים (כפי שרגילות לתת המורות להתעמלות למשל) גורם ל – 25% מהנשים להפעיל את רצפת האגן שלהן בכיוון הפוך למרות שהן משוכנעות שהן מבצעות את ההוראות כהלכה. כלומר הן לוחצות את תכולת הבטן כלפי מטה והחוצה, ובכך מחמירות את הנזק לרצפת האגן ומזרזות תהליכים של צניחות ואיבוד שליטה על הסוגרים. תופעה זו יכולה להתרחש בגלל ליקוי בתרגום התחושות באזור, ככל הנראה על רקע פגיעה בעצב של רצפת האגן.
לכן כדי לבצע תרגול יעיל של רצפת האגן יש לזהותה בודאות. אין לשכוח כי המוח נוטה לפצות על תפקוד לא יעיל של שרירים חלשים ע"י כיווץ קבוצות שרירים אחרות באזור. בצורה זו הוא למעשה מונע מאתנו, באופן לא מודע, מלחזק את השריר החלש ומפריע לנו לזהותו.
כדי שנוכל לזהות את שרירי רצפת האגן בצורה ודאית צריך קודם כל להכיר את סוג הפעולות שהם עושים. לשם כך עלינו לזכור שחלק משרירי רצפת האגן מקיפים את פתחי צינור השתן, הנרתיק ופי הטבעת ולכן כיווצם יבצע סגירה שלהם (תפקוד החשוב כדי למנוע דליפות). בעוד חלקם האחר נמשך מקדימה אחורה ויוצר מעין מארג של יריעה, לפיכך כיווצם יגרום להרמת אברי האגן, תנועה שתורגש כמו "שאיבה" שלהם כלפי מעלה (תפקוד החשוב כדי למנוע צניחות).
יש לזכור גם שהפעולה צריכה להיעשות ללא עזרתם של שרירים אחרים, ולשם כך ניתן להיעזר בדימוי של מעלית העולה בתוך בנין: דלתותיה נסגרות (פעולת סגירה) והיא עולה (כיווץ של שאיבה) מבלי לגרום לבנין לזוז. כיווץ חלש יעלה אותה קומה אחת בלבד, כיווץ בינוני יעלה אותה לקומה שניה, וכיווץ חזק יעלה אותה לקומה שלישית. ואמנם כיווץ נכון של שרירי רצפת האגן אינו אמור לגרום לשום שריר אחר בגוף להצטרף. לא שרירי נשימה, לא שרירי הישבן, ולא שרירי הבטן או הרגליים, כלומר הגוף אינו אמור לזוז בשעת הפעלתם ואיש אינו אמור להבחין במאמץ.
אנשים מיומנים, המכירים היטב את שרירי רצפת האגן שלהם, יכולים להפריד בין סגירת הפתחים השונים. כך סגירת צינור השתן תתבטא בכיווץ קטן וקדמי, הגורם למשיכת צינור השתן והדגדגן כלפי מטה, לכיוון פי הטבעת. סגירת הנרתיק תבטא בכיווץ מרכזי, המקרב בין צד ימין של הנרתיק לצד שמאל שלו. וסגירת פי הטבעת תתבטא בכיווץ אחורי, הגורם לו להתקרב קדימה אל צינור השתן, והמתבצע כמעט תמיד עם תנועת הרמתו פנימה, אל תוך הגוף.
יש לזכור גם שכדי ששרירי רצפת האגן שלנו יבצעו את תפקידם היטב עליהם להיות מסוגלים הן לפעולה של כוח (למניעת דליפת שתן במאמץ למשל) והן לפעולת סיבולת (לשם התאפקות, במיוחד לאחר ניתוחי ערמונית, ונשיאת משקל אברי האגן לאורך זמן, במיוחד אם הם צנוחים).
למעשה כל שרירי השלד שלנו מכילים סיבי שריר של כוח (2 (TYPE וסיבי סיבולת (1(TYPE כדי לחזק שריר יש להפעיל את סיבי הכוח בשריר, אלא שסיבים אלו מתגייסים רק כאשר אנו מבצעים מאמץ העולה על 60% מהכיווץ המרבי של השריר. מאחר וכבר ב – 20% מכוח השריר אנו חונקים את אספקת הדם שלו, בגלל שהלחץ שהוא מפתח בתוכו גבוה מלחץ הדם בנימיות העורקיות, חובה עלינו לנוח בין תרגיל לתרגיל זמן כפול מזמן הכיווץ!
זיהוי שרירי רצפת האגן בבית:
את שרירי רצפת האגן ניתן לזהות במספר דרכים:
ב – 1935 המליץ ד"ר היינמן על חיזוק שרירי רצפת האגן ע"י ביצוע עצירת שתן תוך כדי הטלתו. במשך שנים רבות רווחה הדעה כי זאת היא הדרך הטובה ביותר וכל הרופאים המליצו עליה בפני נשים שסבלו מליקויים בנקיטת שתן.
היום יודעים שלעצירה הרצונית של מתן השתן יכולות להיות גם השלכות שליליות ולכן משתמשים בה עבור שלוש מטרות בלבד. האחת: לצורך מבחן התגובה העצבית, הבודק את מעגל הרפלקס הקיים בין המוח לסוגר הרצוני של השופכה. תוצאת הבדיקה מהווה מרכיב נוסף באבחון מקור הבעיה ממנה סובלת האישה (המעגל הרביעי שתיאר חוקר בשם ברדלי). השניה: בדיקת איכות הסגירה המכאנית שיכול הסוגר הזה לבצע. והשלישית: זיהוי מיקומם ותפקודם של שרירי רצפת האגן. יש לזכור שמיד עם זיהויו הודאי של השריר יש לעבור לתרגולו, כמה שרק רוצים, שלא בזמן הטלת השתן.
מהן הסיבות שאין להרבות בעצירת שתן תוך כדי הטלתו ומתי אסור באיסור מוחלט "לתרגל" את השריר בזמן הטלת השתן?
על חיזוק שרירי רצפת האגן והעלאת הסיבולת נרחיב במסגרת תיאור התרגילים. אולם רצוי לזכור שעל הטסט שמבצע עצירה רצונית של זרימת השתן כדאי לחזור, במסגרת התרגול שסיגלנו לעצמנו, פעם בשבוע, עם הטלת השתן הראשון של הבוקר. מטרת הטסט תהיה לבדוק את יעילות התרגול שאנו מבצעים ולברר האם חל שיפור ביכולת שליטתנו על סוגר השופכה ובאיכות פעולתו. סיבה נוספת לבדוק אותו תהיה אם וכאשר הפסקנו לתרגל את שרירי רצפת האגן במטרה לזהות החלשות חוזרת של סוגר השופכה עוד לפני שחשנו בסימפטומים, על משקל "הקדמת תרופה למכה".
לצורך הבדיקה יש לזכור כי ניתן לדרג את איכות סגירת הסוגר הרצוני של השופכה לפי:
חשוב גם לזכור שהכי קל לעצור את זרימת השתן בסוף הטלתו, כיון שאז השלפוחית כבר כמעט ריקה והלחץ בה כבר חלש. כי קשה יותר לעצור את זרימת השתן בהתחלת הטלתו, כיון שאמנם הזרם עדין חלש אבל הלחץ בשלפוחית חזק מאוד וכי הכי קשה לעצור את זרימת השתן באמצע הטלתו כיון שאז גם עוצמת הזרם וגם הלחץ בתוך השלפוחית הכי חזקים. לפיכך ציון מעולה יקבל סוגר המסוגל לעצור לחלוטין את זרימת השתן באמצע הטלת השתן.
I. זיהוי רצפת האגן:
מטרה: לזהות ולבודד את פעולתם של שרירי רצפת האגן משרירים אחרים.
תנוחה:
מאחר ואין באפשרותנו לדעת האם הכיווץ מתבצע נכון וכיוון שלא ידוע לנו האם קיים למבצע התרגיל זיכרון קודם של כיווץ נכון, המאפשר לו לבקר על איכות הכיווץ, רצוי לרכוש בראש ובראשונה זיכרון על דרך השלילה. כדי לחוש את ההבדל בין פעולה נכונה לשגויה ניתן לבצע, בצורה חד פעמית, לחץ יזום כלפי מטה. בצורה זו נוכל להבדיל בין כיווץ, הגורם לסגירה והתרחקות רצפת האגן מהמושב, לבין דחיפה, הגורמת לפתיחה ומחיצה של רצפת האגן כנגד המושב.
הפעלה נכונה: תתחיל בהרפיה מלאה של שרירי הגוף בכלל ושרירי רצפת האגן בפרט. יש לזכור כי שרירי רצפת האגן, ובמיוחד הסוגרים, הם שרירים קטנים, הנמצאים במצב התחלתי סגור. לפיכך אין לצפות לתנועה גדולה והרפייתם תעזור לנו לחוש תנועה כל שהיא בהם, במיוחד אם הם חלשים.
תנועה בשרירי רצפת האגן תתבטא א) בתחושת סגירה של הסוגר, הלחוץ בין הגוף למושב (שהיא הפעלת השרירים השטחים), ב) בהתרחקותו מהמושב, מעין "שאיבה", של בין שניים לארבעה סנטימטר כלפי מעלה (שהיא הפעלה של השרירים העמוקים). למעשה המושב נותן היזון חוזר (פידבק) לגבי איכות ביצוע הפעולה. כמובן שכל זאת מתבצע מבלי להפסיק לנשום, ו/או לקרב את הרגליים, ו/או לכווץ בטן ו/או ישבן.
טיפים:
II. תרגול שרירי רצפת האגן
המטרה: לתרגל את סיבי הכוח וסיבי הסיבולת של שרירי רצפת האגן.
התנוחה: בשכיבה על הגב, ברכיים כפופות ולא צמודות (טוב כשהשרירים חלשים מאוד). או בישיבה כפי שתוארה בפסקה הקודמת (טוב כשרוצים להפעיל את השרירים כנגד כוח הכובד ולחזקם כנגד משקל אברי האגן).
תרגול סיבי הכוח (החשובים כדי למנוע דליפות במאמץ): כיוון שסיבי הכוח בשרירי השלד שלנו יכולים להתכווץ חזק, אך הם מתעייפים מהר, כיווץ המיועד לחזק אותם יהיה קצר ואינטנסיבי מאוד. התחושה הפנימית תהיה של "קריצה" (כיווץ קצר וחזק) של צינור השתן והנרתיק מקדימה, או של פי הטבעת מאחורה. כאשר השריר חלש מאוד ניתן לבצע כיווצים כאלו בבודדות: כלומר כיווץ של שניה מלווה במנוחה בת חמש שניות ולחזור על כך מספר פעמים. כאשר השריר מתחיל להתחזק ניתן לבצע את הכיווץ בסדרות: למשל סדרה של חמש פעמים כיווץ והרפיה, מלווה במנוחה בת עשר שניות בין סדרה לסדרה. כאשר השריר מספיק חזק ניתן לעלות לסדרה בת עשרה כיווצים קצרים רצופים, עם הרפיה של עשר שניות בין הסדרות.
תרגול סיבי הסיבולת (החשובים כדי למנוע צניחות): סיבי הסיבולת אינם חזקים במיוחד אך הם מסוגלים להחזיק כיווץ לאורך זמן רב מבלי שיתעייפו. 70% מסיבי השריר של רצפת האגן ו – 100% מסיבי השריר של הסוגר הרצוני בשופכה הם סיבי סיבולת. כיווץ סיבים אלו יתבטא בסגירה והרמה למשך הזמן הארוך ביותר שהשריר מסוגל לבצע, עם זמן מנוחה כפול מזמן הכיווץ. יש לזכור שברצפת האגן הקדמית כיווץ נחשב ליעיל רק אם הוא מסוגל להחזיק לפחות עשר שניות כיווץ (ועשרים שניות מנוחה) וברצפת האגן האחורית אם הוא מסוגל להחזיק עשרים שניות כיווץ (וארבעים מנוחה). גם כאן יש להתאים את יכולת השריר למשך התרגול. אם השריר חלש מאוד שלוש שניות כיווץ ושש שניות מנוחה יספיקו כהתחלה. מאוחר יותר יהיה צורך להעלות בהדרגה את מספר שניות הכיווץ וההרפיה עד שיושג האופטימום.
מינון: את התרגילים הנ"ל כדאי לתרגל פעם עד שלוש פעמים ביום, עשר פעמים את סדרות הכיווץ והשחרור (תרגול סיבי הכוח) ועשר פעמים כיווץ לאורך זמן (תרגול סיבי הסיבולת), כל זאת תוך שימת לב לביצועו הנכון של התרגיל. יש לזכור שלשריר דרושה אנרגיה הן עבור הכיווץ והן עבור ההרפיה ולכן אם במשך האימון לפתע אין חשים יותר את פעולת ההרפיה בזמן התרגול סימן שהשריר כה עייף עד שאין הוא מסוגל להשתחרר (מקור תופעת הכאב הנובע מכיווץ שרירים). במקרה כזה יש צורך לתת לו יותר מנוחה. כל התעקשות להמשיך בתרגול, לפי הרצוי ולא לפי המצוי, תגרום לגיוסם של השרירים הלא נכונים ולפיכך לאי השגת המטרה! את התרגילים הללו כדאי במשך הזמן לבצע בכל תנוחה (אבל לא בתנועה) בצורות שונות של: שכיבה, ישיבה ועמידה.
III. הפעלת שרירי רצפת האגן בתנועה:
עד כה חיפשנו איך לבודד את פעולתם של שרירי רצפת האגן מזו של שאר השרירים בגוף כיוון שרצינו ללמד את המוח לזהות את מיקומם וצורת פעולתם וכדי לאפשר לו לחזק אותם, עד גבול מסוים ללא עזרתם של השרירים האחרים.
אולם מאחר ורוב הליקויים של רצפת האגן מופיעים בזמן פעילות, קרי תנועה, אין זה פונקציונלי לתרגלם בצורה מבודדת בלבד ויש ללמד את המוח כיצד להפעילם למרות שפעולתם של שרירים אחרים עלולה להקשות עליו בזיהוי תחושת הכיווץ והשחרור שלהם, כלומר בשליטה בהם.
המטרה: לימוד השליטה על הכיווץ וההרפיה של שרירי רצפת האגן בזמן תנועה.
התנוחה: בישיבה על כיסא, ישבן עד סוף המושב, גב שעון על המשענת, בטן רפויה.
התרגיל:
IV. תרגול שרירי רצפת האגן במאמץ:
עקרונות:
המטרה: ללמוד "לנעול" את שרירי רצפת האגן (התומכים מלמטה) ושרירי הבטן הרוחביים (החובקים מקדימה) לפני ובמשך מאמצים, הגורמים לעליית הלחץ בתוך חלל הבטן והמאיימים לדחוק את תכולתו דרכה.
התנוחה: בישיבה רכונה קדימה ליד שולחן, או בשכיבה על הגב, ברכיים כפופות ולא צמודות.
התרגיל:
הערות: בכל התרגילים יש להקפיד על כיווץ שרירי רצפת האגן לפני ובמשך התרגיל ועל שחרורם רק בסוף המאמץ.
אם מבצעים את התרגיל בישיבה יש "להקשיב" לרצפת האגן ולמנוע כל היפוך פעולה, המתבטא בדחיפת רצפת האגן כנגד המושב ולא בהרמתה ממנו.
לאחר שהופנמה הטכניקה של "נעילת רצפת האגן במאמץ" יש לעבור לשימוש בה בפעילויות המאומצות של חיי היומיום. ככל שנבצע יותר פעמים את "הנעילה" בצורה מודעת כך נזרז את תהליך ההטמעה של הטכניקה בתת המודע שלנו, כלומר נהפוך אותה לרפלקס מותנה מהר יותר.
V. חיזוק שרירי רצפת האגן באמצעות אביזרי עזר:
מטרות התרגול עם המשקולת:
כיצד בוחרים במשקולת המתאימה? ובכן ללא בדיקת גינקולוג או פיסיותרפיסטית שהתמחתה בתחום השיקום האורו-גינקולוגי קשה לדעת מי מהמשקולות מתאימה. בד"כ במסגרת השיקום הפיסיותרפי ניתנות המשקולות רק אם קיים צורך בכך וגם אז רק באחד משלבי הטיפול המתקדמים. לפיכך אישה, הסובלת מליקויים ברצפת האגן, הקונה על דעת עצמה משקולות עלולה לבחור במשקולות שאינן מתאימות לה. מכאן שרכישת משקולות, ללא הפניית מומחה, תהיה בעיקר על רקע מניעתי.
כאשר רכשה האישה סט משקולות היא אמורה להשתמש בהן פעם עד פעמיים ביום, תוך כדי פעילות, לא בשכיבה או ישיבה. בתחילה עליה למצוא את המשקולת אותה היא יכולה להחזיק בנרתיק בעמידה, לפחות דקה (רצוי עם לבוש, כדי שאם המשקולת תצנח התחתון יקלוט אותה!). אחר כך היא אמורה לבצע אתה פעילות שוטפת בבית (קימה / ישיבה, כפיפה / כריעה וכו'), עד רבע שעה כל פעם.
במשך ההתקדמות היא יכולה לבצע שיעול, ריצה וניתורים במקום. אם המשקולת אינה מחליקה החוצה לאחר רבע שעה סימן שניתן להגדיל את דרגת הקושי ע"י שימוש במשקל כבד יותר (ו/או גודל קטן יותר, בסטים שלהם משקולות בגדלים שונים). עם כל עליה במשקל המשקולת יש לחזור על אותן הפעילויות במשך רבע שעה ורק לאחר שרבע השעה חולף ללא תקלה לעלות שוב את משקל המשקולת, כך עד שמגיעים למשקולת הכבדה ביותר.
כמובן שחיזוק שרירים, בכל אחת מהשיטות שתוארו לעיל, אינו מתחולל מהיום למחר. זהו תהליך הלוקח זמן רב, שבועות ואפילו חודשים, ויש להתאזר בסבלנות והתמדה רבים מאוד. ככל שהנזק לרקמות רב יותר, משך הזמן שחלף מרגע הופעת הליקוי ועד להתחלת התרגול ארוך יותר, והמצב ההורמונלי גרוע יותר, כך ייקח יותר זמן לתוצאות לבוא לידי ביטוי בחיי היומיום. מקובל לחשוב שאצל אישה צעירה יתחילו להופיע תוצאות כבר לאחר ארבעה עד ששה שבועות של תרגול שרירי רצפת האגן בעוד שאצל אישה מבוגרת זה ייקח בין חודשיים לשלושה חודשים. בכל מקרה מחקרים מראים כי עד ששה חודשים של אימון יש כל הזמן תהליך של שיפור.
מאליו ברור שכמו כל שריר אחר בגוף אם לא משתמשים בו הוא מתנוון ולכן חשוב לשמור על התוצאות שהתקבלו ע"י תוכנית אימונים יומיומית קצרה יותר, שתהפוך להרגל. למשל: בזמן הנסיעה מהבית לעבודה במשך כעשר דקות ברציפות לתרגל 10 שניות כיווץ/ 10 שניות מנוחה. ו/או תוך כדי התרגילים של שיעורי ההתעמלות הקבוצתיים. כי ממש כפי שלא נפסיק לצחצח שיניים מיד לאחר טיפול השיניים היקר שעשינו כך גם לא נזניח שוב את שרירי רצפת האגן פן נהיה נידונים לירידה באיכות חיינו המיניים כמו והבריאותיים.
