טיפול פיסיותרפי בכאבי רצפת אגן

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

כאשר יש לנו כאבים במפרקים או בשרירים בכל אזור אחר בגוף, הגורמים לליקוי בתפקודנו, לא תהיה לנו שום בעיה להודות על כך בפני הסביבה ולבקש עזרה מהרופא המטפל. אך כאשר כאב באזור שיש עליו טאבו חברתי גורם לליקוי בתפקודנו יעבור זמן רב לפני שנודה בקיומו, אפילו בפני עצמנו, ועל אחת כמה וכמה בפני הסביבה והרופא.

לכאב הכרוני ברצפת האגן מספר צורות: מצריבה ועקצוץ ועד לכאב עמום ועמוק, בנרתיק: זה יכול להקרא דיספאראוניה, וולוודניה, וסטיבוליטיס, וגיניזמוס וכו'. בעצם הזנב: קוקסידניה. בחלחולת: רקטלגיה. ובפי הטבעת: פיסורה ואניזמוס. עם או בלי כאבי גב, עכוז וירך המקשים על הישיבה בתנוחות מסוימות. כאבים אלו יכולים לגרום לקשיים במתן צואה ושתן כמו גם לקושי בקיום מגע מיני, עד כדי התנזרות מוחלטת. עם דימוי עצמי נמוך וקשיים בתפקוד החברתי וכמובן הזוגי.

הסיבות לכאבים ברצפת האגן רבות מאוד ולכן נדבר רק על הסיבות היותר נפוצות. בגדול ניתן לחלק את הסיבות לשתי קבוצות. סיבות ממקור חיצוני וסיבות ממקור פנימי.

הסיבות ממקור חיצוני הנן:

  • גירוי כרוני לרירית הנרתיק ולשפתיים שלו, כמו: אלרגיה (לסבון, לפדים או לבד סינתטי, זיהום או פטרת כרוניים בנרתיק ושתן חומצי, העלולים לגרום לגירוי ופציעת הרירית (וולוודניה או ווסטיבוליטיס).
  • ניתוחים (כאב מהצלקת, מהצרות משנית או מכוונת של הנרתיק או פי הטבעת).
  • לידות טראומתיות: מהאפיזיוטומיה או מנקע במפרקי האגן שלא הסתדר.

 

הסיבות ממקור פנימי הנן:

  • כיווץ יתר כרוני של שרירי רצפת האגן כתגובת הגנה: מפני כאב (תגובה העלולה להישאר גם אם מקור הכאב חלף), או זיכרון טראומתי (כמו: ניצול מיני בילדות, אונס, לידה טראומתית במיוחד, פחד מפני כאב) וסתם מתח נפשי ממושך.
  • הכיווץ התמידי יגרום:
    1) לאספקת דם לקויה לאזור השריר ולהתפתחותם של כלי דם היקפיים שיגרמו לגודש וכאב.
    2) לעומס על המערכת העצבית בחוט השדרה ולגירויים של עצבים אחרים הניזונים מאותו אזור, כמו עצבי התחושה של העור, גירוי שיתבטא בתופעות כמו: צריבה וכאב בריריות הנרתיק (ווסטיבוליטיס), או ע"פ עור השפתיים שלו (וולוודניה), עם או בלי כאב בשרירים עצמם. כתוצאה מכך תסבול האישה מכאב בזמן מגע מיני (דיספאראוניה), ו/או מכיווץ רפלקס הגנתי של שרירי פתח הנרתיק שימנעו חדירה (ואגיניזמוס).
  • מתיחת יתר של שרירי רצפת האגן בגלל בעיות יציבה הנגרמות מקיצור השרירים של פרק הירך. הפיצוי לקיצור זה יביא לשקע מותני מוגבר שאם הוא לא יהיה גמיש הוא יגרום להתרחקות בין עצם העצה ועצם החיק. כיוון ששרירי רצפת האגן מחברים בין העצמות הללו התרחקותן זו מזו תגרום למתיחתם ולכאב בהם, דו או חד צדדי, עד כדי קושי לשבת עליהם.
  • פריקה קדימה של עצם הזנב (בגלל תאונה, נפילה על הישבן או "כניעתו" לאותה מתיחה מתמשכת בין עצם העצה ועצם החיק) תגרום ללכידת העצבים היוצאים מחוט השדרה באזור הזווית הנוצרת בינו לבין עצם העצה, ולכאבים בעצם הזנב (קוקסידניה), בחלחולת (רקטלגיה), בפי הטבעת ואפילו בנרתיק.
  • כיווץ יתר של השרירים המסובבים את פרק הירך סיבוב החוצה יגרום לצביטת עצב הנשית (אישיאס) ולכאבים מוקרנים לכיוון הרגל, העכוז, הגב ורצפת האגן.

הטיפול בכאב של רצפת האגן תלוי בסיבה הראשונית שלו. הוא יכול לכלול התערבותו של מומחה בתחום: הגינקולוגיה, הפרוקטולוגיה, הפסיכולוגיה, הסקסולוגיה, האורטופדיה, הפיסיותרפיה והתזונה. במקרים רבים יש צורך בשילוב בין מספר תחומים כדי להשיג את התוצאה הרצויה.

הטיפול יכול להיות אך ורק התנהגותי, תזונתי, תרופתי, כירורגי ופיסיותרפי או משולב. לפיסיותרפיה מגיעים אנשים שאובחנו ע"י הרופא כסובלים מבעיה בתחום השלד והשרירים. כלומר מקור הבעיה שלהם הנו פנימי (יציבה לקויה ו/או כיווץ יתר של שרירי רצפת האגן).

בטיפול הפיסיותרפי יעשה שימוש באותם עקרונות שהוזכרו קודם לכן, עם דגש מיוחד על טיפול ברקמות חיבור, הגמשה של מפרקים בעזרת עבודה על תנועתיות (בין עצמות החיק לבין עצמן, בין עצמות האגן לבין עצם העצה וכ'ו), מתיחתם של שרירים מקוצרים (בפרקי הירך ולאורך עמוד השדרה) חיזוקם של שרירים רפויים וכמובן שליטה על כיווץ והרפיה של שרירי רצפת האגן בעזרת הביופידבק.

לדוגמה: אצל נשים הסובלות מואגיניזמוס, עם או בלי וסטיבוליטיס, יעשה הטיפול בעזרת חיישנים שבתחילה יוצמדו לרצפת האגן מבחוץ ורק בהמשך, עם ההתקדמות יוחדרו לנרתיק. באמצעות חיישנים אלו תוכל האישה לראות ע"ג צג המכשיר כיצד היא מכווצת ומרפה את שרירי רצפת האגן. במשך סידרת הטיפולים, ורק לאחר למידת הרפיה אמיתית, תבצע האישה החדרת דילטורים (מרחיבים) בגדלים הולכים וגדלים. את התרגילים מבצעת המטופלת במרפאה (לצורך לימוד) ובבית, לבד או עם בן זוגה, בהתאם להנחיית הפיסיותרפיסטית / הסקסולוג.

יכולתה להרפות הרפיה אמיתית למרות פעולת ההחדרה תאפשר לה ללמוד "לברוח" מהכאב בצורה נכונה, כלומר ע"י הרפיה ולא ע"י כיווץ לא רצוני. התנסות מסוג זה תחליף אצלה זיכרון שלילי (כאב) עם זיכרון חיובי (ללא כאב) ותוריד בהדרגה חרדות הגורמות לכיווץ רפלקס הגנתי ברצפת האגן. חשוב לציין כי אם קיימים כבר שינויים אמיתיים ברקמות, כמו במקרים של וסטיבוליטיס, משך הטיפול יהיה ארוך (עד מספר חודשים), כמשך הזמן שייקח לרקמות לשנות חזרה את מרקמן.

דיספארוניה:

4% – 28% מהנשים סובלות מדיספארוניה (כאבים בזמן קיום יחסי מין). דיספארוניה יכולה להיות שטחית (בעת החדירה), או עמוקה. לכל אחד מהסוגים תיתכנה מספר סיבות.

דיספארוניה שיטחית: זיהום, צלקות, קרום בתולין קשיח או שלם, וסטיבוליטיס, וחוסר התאמה בין אברי המין של בני הזוג.

דיספארוניה עמוקה: זיהום, חסר באסטרוגן, הצרות בעקבות ניתוחים ו/או הקרנות, דלקות בצוואר הרחם, קרע של הליגמנט הרחב (סינדרום אלן-מסטרס), אנדומטריוזיס, גידולים באגן ונוורלגיה של עצב רצפת האגן.

וסטיבוליטיס:

מכל הסיבות הנפוצה ביותר היא תופעת הוסטיבוליטיס, כ – 15% מאוכלוסיית הנשים המקיימות יחסי מין סובלת מהתופעה. הוסטיבוליטיס – הנה דלקת לא זיהומית של מבוא העריה (הוסטיבולום).

רק לאחרונה גוברת המודעות לקיומה של פתולוגיה זו כיון שקשה לאתרה. רק מגע מכוון ומדויק בעזרת Q-TIP במקום הכואב (מסביב לקרום הבתולין, בתוך קפל נסתר) יגרום לכאב האופייני של צריבה קשה. בעבר, לאחר כשלון בטיפול תרופתי נוגד זיהום, נשלחו נשים אלו לטיפול פסיכיאטרי מאחר והרופאים חשבו שהכל בראש של אותן נשים. כיום ידוע כי חתך האוכלוסייה הזה אינו שונה מבחינה נפשית מהממוצע הכללי למרות שללא ספק לבעיה זו יש השלכה על התדמית העצמית של המטופלת ועל בטחונה העצמי, עם או בלי פגיעה ביכולתה לשמור על מערכת זוגית מאוזנת. יש לחשוד בוסטיבוליטיס גם אצל בנות צעירות הסובלות מילדותן מאי- נוחות או צריבה בפתח הנרתיק, וכן מכאב הנגרם על-ידי מכנסיים הדוקים או נגיעה באזור. עם התבגרותן אין הן מסוגלות להחדיר טמפון ו/או לקיים יחסי מין ולעיתים מבלבלים ביניהן לבין בנות ואגיניזמיות (שאינן מאפשרות חדירה במהלך קיום יחסי המין בגלל פחד ארכאי מפני הכאב שאותו הן עדיין כלל לא חוו).

הגורם לוסטיבוליטיס עדין לא אותר והועלו אטיולוגיות אפשרויות שונות כגון:

  • זיהומים: פטרת כרונית, דלקת זיהומית כרונית.
  • טראומה: אונס, בדיקת גינקולוג אגרסיבית, ניסיון חדירה אגרסיבי בעת בקיעת קרום הבתולין, ניתוחים כואבים, פיסורה ועוד.
  • תורשה: התגלה גן אופייני בקרב אחוז גבוה של הסובלות מוסטיבוליטיס, הסתבר שאחוז גבוה מהן סובל מסקוליוזיס, ונמצא כי למערכת העצבית האוטונומית של אותן נשים סף גירוי נמוך (לפיכך רבות סובלות ממעי רגיז, מפיברומיאלגיה ומ – Interstitial Cystitis בקרב אותן נשים).
  • תגובה לגלולות למניעת הריון: הגורמות לרירית הלדן להיות דקה ופגיעה יותר.
  • הפרשת יתר של חומצה אוקסלתית מהשתן, הגורמת לגירוי מבוא העריה, ועוד.

המכנה המשותף לכל אותן תופעות הוא הכאב. כידוע כאב יגרום לכיווץ עוויתי הגנתי של השרירים באזור הכואב, במקרה זה שרירי רצפת האגן. שריר המתכווץ לאורך זמן חוסם לעצמו ולסביבתו את אספקת הדם, מונע כניסת חומרי בניה ויציאת חומרי פסולת, ובכך גורם להפיכת הגורם הראשוני, האקוטי. לתופעה כרונית, הכוללת גם את היחלשותו באופן משני. כך נוצר מעגל כאב המזין את עצמו ומונע החלמה.

הפיכת המצב לכרוני תתבטא במספר תופעות:

  • הגורם הראשוני ימשיך להתקיים או שהוא נעלם.
  • הדלקת הכרונית תביא ליצירת הדבקויות, שיקשו עוד יותר על אספקת הדם ושיפור המצב ההדלקתי.
  • מערכת העצבים, המקומית והמרכזית, המשרתת את האזור המודלק תהיה מגורה תמידית ויחולו שינויים באופן הולכת העצב, שיתבטאו ב-EMG בצורת טונוס בסיסי גבוה ולא יציב, בזמן גיוס וההרפיה איטיים (ליקוי של ה – FTMF) ובמשך ועוצמת תגובה מופרזים (מה שנקרא היפראסטזיה).

תופעות אלו מזכירות את ה – CHRONIC REGIONAL PAIN SYNDROM ולפיכך הטיפול בהן אינו חד משמעי ושנוי במחלוקת.

ע"פ חומרת התופעה ניתן לנסות לשבור את מעגל הכאב באמצעים הבאים:

  1. דרגת חומרה קלה עד בינונית (המאפשרת לקיים חדירה ביחסי מין): משחות אנלגטיות (אזרקעין 5%, אמלה), משחות המעבות את הרירית (המכילות אסטרוגן כמו: אובסטין), חומרים נוגדי זיהום (כמו בקטרובן וכדורי דיפלוקן), ויטמין E, לימוד הרפיה וביופידבק, לצורך החזרת התפקוד התקין לשרירי רצפת האגן ולעצב שלהם (עם אחוזי הצלחה של 80%, לאחר 6- 9 חודשי תרגול).
  2. דרגת חומרה בינונית (הגורמת לכאב ניכר בזמן קיום יחסי המין): כנ"ל + דיאטה דלת אוקסלט בתוספת קלציום סיטראט ולעיתים זריקות אינטרפרון (שלהן הצלחה חלקית בלבד).
  3. דרגת חומרה קשה (בלתי אפשרי לקיים יחסי מין): אם כל הנ"ל לא עזר רק גישה ניתוחית תעזור: שיטת הצריבה של האזור הנגוע בעזרת לייזר (אחוזי הצלחה של 40-60%), ושיטת "הפרינאופלסטיקה", המסירה בחתך כירורגי את האזור הנגוע ומכסה אותו עם רקמת הלדן (אחוזי ההצלחה נעים בין 80-95%, וכמובן במקרים של החמרה אין הרבה מה לעשות).

שיטת הטיפול בעזרת בביופידבק הוכחה כיעילה ע"י ד"ר גלזר, שחקר ופיתח שיטת תרגול ייחודית, בעזרת מכשיר ביופידבק המשמש בעיקר כ-,EMG לצורך אבחון ומעקב יעילים של הסובלות מהבעיה. את הטיפול הזה וטיפולים מנואליים אחרים (לשחרור ההידבקויות, להורדת בצקות ולשחרור טריגר- פוינטס) ניתן לקבל בקופות החולים, בבתי החולים ובמכונים הפרטיים בהן עובדות הפיסיותרפיסטיות שהתמחו בטיפול בכאבי רצפת האגן.

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך