הרטבות יום ולילה אצל ילדים (urinary incontinance)

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

"שחרור בלתי רצוני של שתן המתרחש בגיל שבו אמורה להיות כבר שליטה על שלפוחית השתן" הינה תופעה מוכרת ונפוצה. ברוב המקרים השליטה על השלפוחית מושגת בין הגילאים 1.5 עד 3 אך כ- 20% מבני החמש עדיין מרטיבים , כ-5% מבני העשר ו-1% מבני ה-18.

התופעה (אינה מחלה) נפוצה פי שניים אצל בנים לעומת בנות.

נהוג לחלקה לשני סוגים עיקריים:

  • הרטבה ראשונית: מתייחסת למצב בו הילד לא היה "יבש" לתקופה של חצי שנה רצופה לפחות.
  • הרטבה משנית: מתייחסת להרטבה שהחלה לאחר שהילד כבר היה יבש לתקופה של כחצי שנה.

איבוד השתן באופן בלתי רצוני יכול לקרות הן ביום והן בלילה, ובכל מקרה גורם לאי נעימות, תסכול והפרעה בחיי היומיום. בד"כ השליטה על השתן במשך היום מושגת לפני השליטה בלילה. חשוב להבין שברוב המקרים התופעה חולפת מעצמה, הינה חלק מהגדילה, ניתן לטפל בה ומצריכה הרבה סבלנות ותמיכה מצד ההורה.

כיצד עובדת מערכת השתן?

  • השלפוחית הינה כמו בלון הבנוי משרירים וממוקמת בחלק התחתון של חלל הבטן (דטרוזור) היא משמשת הן לאגירה (שתן) והן להתרוקנות דרך צינור השתן. השליטה על הפעולה נעשיית ע"י- עצבים, שרירים, חוט השדרה והמוח. בזמן האגירה, השלפוחית רפויה ובזמן ההתרוקנות היא מתכווצת.
  • קבוצת שרירים נוספת – הסוגרים, נמצאת בצוואר השלפוחית ובאופן אוטומטי מתכווצת ושומרת על סגירת הפתח כדי שלא תיהיה דליפה, בזמן ההתרוקנות היא משתחררת ומאפשרת את מעבר השתן לצינור השתן (אורטרה).
  • קבוצת שרירים שלישית-נמצאת בקרקעית האגן ונקראת "שרירי רצפת אגן",שימוש נכון בשרירים אלו יכול למנוע דליפות שתן בלתי רצוניות.

שלפוחית של תינוק מתמלאת בשתן ואז מתכווצת ומתרוקנת אוטומטית.

עם גדילת הילד והתפתחות מערכת העצבים, המוח מתחיל לקבל מסרים מהשלפוחית המלאה ולשלוח חזרה הודעות לשלפוחית לחכות עד שימצא הזמן והמקום המתאים להתרוקנות.

הסיבות לכשל במיכניזם זה רבות.

מה גורם להרטבת לילה?

אחרי גיל 5 בעיית הרטבת לילה נפוצה יותר מהרטבת יום. ילדים הסובלים מבעיה זו הם בד"כ בריאים הן גופנית והן רגשית, וברוב המקרים הסיבות קשורות למספר גורמים:

  • תורשה: אחד הגורמים השכיחים ביותר הינו גנטיקה. ב-1995 מצאו כרומוזום 13 שאחראי חלקית להרטבת לילה, לכן אם שני ההורים היו בילדותם מרטיבי לילה, לילדם יהיה 80% סיכוי להרטיב בלילה, אם רק אחד ההורים ,הסיכוי יורד ל-40%.
  • התפתחות איטית: עכוב במערכת העברת המסרים מהשלפוחית המלאה למוח, לצורך התרוקנות. נפח השלפוחית גדל בשמונה השנים הראשונות לחיים ב- 30 סמ"ק לשנה בממוצע. בילדים מרטיבים נמצאה לעיתים שלפוחית קטנה מידי או שארית שתן גדולה .
  • שינה עמוקה: באופן תקין אנו מתעוררים כאשר השלפוחית מלאה. אצל ילדים רבים, שנת הלילה הינה עמוקה ואותו חלק במוח שאמור להעיר אותנו לא ממלא את תפקידו כך שהצורך ללכת לשירותים אינו מעיר אותם.
  • בעיה הורמונלית: באופן נורמלי הגוף מייצר הורמון המאט את יצור השתן. הורמון זה -antidiuretic hormone(( ADH, מופרש יותר בלילה כדי שכמויות השתן בלילה יופחתו. אם הבלוטה שאחראית על הפרשת ההורמון (ההיפופיזה) אינה מייצרת אותו במידה מספקת, נוצרת כמות רבה של שתן הממלאת את השלפוחית. אם הילד לא מרגיש את הלחץ משלפוחית , תיהיה הרטבת לילה.
  • חרדה: אירועים הנגרמים לילד לפני שהשיג שליטה על השלפוחית יכולים להוביל לאי נקיטת שתן, גם אם הצליח להיות יבש לתקופה של חצי שנה ומעלה. ארועים אלו כוללים: כעס מההורים, שינוי במצב חברתי כמו מעבר דירה, החלפת גן ילדים, משברים במשפחה, הולדת אח/אחות וכד'. ההרטבה כשלעצמה הינה מקור למתח הן של הילד והן של ההורה, לכן חשוב לזכור שתמיכה הבנה ועדוד יעזרו לילד להקל על החרדה ולהרגיש טוב יותר עם עצמו.
  • בעיות אנטומיות פונקציונליות: בשכיחות נמוכה ההרטבה נגרמת עקב בעיות פיזיקליות במערכת השתן כגון: חסימה של השלפוחית או צינור השתן, וירידה בנפח השלפוחית. כמו כן, פגיעות עצביות הנגרמות עקב מומים מולדים (ספינה ביפידה), מחלות ניאורולוגיות, פגיעה מוחית, טראומה לעמוד שדרה או למוח. במקרים אלו יהיו זיהומים חוזרים בדרכי השתן המצריכים המשך ברור הכולל הדמיה על- קולית של הכליות (אולטרא סאונד)/ ציסטוגרפיה/רנטגן, לפי הצורך.
  • obstructive sleep apnea הרטבת לילה יכולה להיות חלק מבעיה אחרת בה נשימת הילד מופרעת במהלך השינה כתוצאה משקדים מוגדלים, פוליפים. סימפטומים נוספים המלווים בעיה זו הם: דלקות בסינוסים או באוזניים, גרון רגיש, חנק, סחרחורות במשך היום. בחלק מהמקרים, טיפול בבעיית הנשימה פותר את בעיית הרטבת הלילה.

מה גורם להרטבת יום?

הרטבת יום שאינה קשורה עם דלקות בדרכי שתן או בעיות אנטומיות שכיחה פחות מאשר הרטבת לילה ונוטה להפתר מהר יותר מספר סיבות להרטבת יום:

  • פעילות יתר של השלפוחית: כאשר השלפוחית מתכווצת חזק ובאופן בלתי רצוני, הלחץ שנוצר מתגבר על השרירים העוטפים את צינור השתן ונגרמת דליפת שתן. מצב זה מתרחש פעמים רבות כתוצאה מזיהום בדרכי שתן.
  • הרגלי התרוקנות: התאפקות – ילדים אשר מתאפקים במשך היום משום שאינם רוצים לתת שתן מחוץ לבית, יכולים להגיע למצב של מילוי יתר של השלפוחית עד כדי הרטבה. מצב זה עלול גם לגרום לדלקות חוזרות בדרכי שתן ועקב כך להתכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית. חינוך נוקשה להרגלי התרוקנות יכול לגרום לחוסר הרפיה של הסוגרים ורצפת אגן ועל ידי כך להתרוקנות חלקית של השלפוחית. שארית שתן הינה מצע טוב לגדילת חיידקים ולגרימת זיהום בדרכי השתן.

חלק מהסיבות הגורמות להרטבת לילה קשורות גם להרטבת יום:

  • קיבולת קטנה של השלפוחית
  • בעיות מבניות
  • חרדה
  • לחצים כתוצאה מבעיות בקיבה, כמו עצירות.
  • חומרים המגרים את השלפוחית כמו קופאין, ממתיקים מלאכותיים.

כיצד נטפל בהרטבות?

  • שלב ראשון יש לבצע הערכה פסיכוסוציאלית של הילד ומשפחתו כדי להבין את בעיית הילד.
  • בדיקת הרגלי התרוקנות חשובה מאוד.( מתייחס יותר להרטבת יום).
  • מבוגרים מטילים שתן באופן תקין עד כ-7 פעמים ביום, בעוד ילד יכול ללכת לשירותים, באופן תקין, בין 10-12 פעמים ביום בין גיל 4- 8.
  • עצירות אצל ילדים קשורה יותר לצואה רכה עד כדי השארת סימנים על התחתונים ופחות עם קיבה קשה. תנועות התאפקות ( כמו הצלבת רגליים, כיווץ שרירים וכ"ו) הופכות עם הזמן להרגלים ונעשות ללא מודעות.
  • בדיקות הדמיה שונות – אולטרא סאונד, רנטגן, ציסטוגרפיה ועוד.

רוב ההרטבות מפסיקות גם ללא טיפול. באלו מקרים זה קורה?

  • עליה בנפח השלפוחית.
  • מנגנון היקיצה פועל כמו שצריך.
  • התכווצויות לא רצוניות מפסיקות.
  • רמות תקינות של יצור ההורמון ADH .
  • הילד לומד להגיב למסר הניתן מהשלפוחית למוח, שהגיע הזמן להתרוקן.
  • אירועים חריגים וגורמי מתח בחיים, עברו.

סוגי הטיפולים:

התנהגותי:

יש ללמד את הילד ליהיות מודע לצורך להתרוקן הן ביום והן בלילה.

ניתן לעשות זאת במספר דרכים:

  1. בלילה – חיישן וזמזם קטנים הנצמדים לבגדי הילד, קולטים את הרטיבות וע"י ציפצוף, מעיר את הילד כדי שילך לשירותים.
  2. עבודה על חיזוק וקואורדינציה של שרירי רצפת האגן והשלפוחית כדי לשפר את השליטה על הטלת השתן.לצורך התרגול יש לדעת מה קיבולת השלפוחית, לבצע מאזן נוזלים ולקבוע זמני שתיה והשתנה, מניעת שימוש בחומרים משתנים כמו, קפה, קולה, שוקולד, קביעת זמני התעוררות בלילה ושימוש נכון בשרירים בעיקר בזמן הטלת שתן או התאפקות- הרפיה וכיווץ.

תרופתי ( רק בהמלצת רופא):

  1. בהרטבת לילה- ניתן להשתמש בתרופה לצורך העלאת רמות ההורמון ADH.
  2. תרופה אחרת הנקראת IMIPRAMINE הפועלת על המוח והשלפוחית.
  3. במקרים של פעילות יתר של השלפוחית, ניתן לתת תרופה להרגעת השלפוחית.

עידוד והגברת המוטיבציה חשובה לאורך כל סוגי הטיפולים.

ביבליוגרפיה:

  1. מספר עובדות על הרטבת לילה/ www.drynites.co.il
  2. הרטבת לילה אצל ילדים/ ד"ר אבישלום פומרנץ, מנהל המרפאה להרטבות לילה, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר.
  3. בעיות הרטבה של ילדים/ ברכה טל
  4. s leading family portal for parents and children ' emama- Israel
  5. enuresis/American Foundation for Urologic Disease
  6. Urinary Incontinence in Children/ National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse
קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך