המרכיב הגסטרואנטרולוגי של ההפרעה בתפקוד רצפת האגן

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

ההפרעות בתפקוד רצפת האגן בתחום הגסטרואנטרולוגי הנן: עצירות ואי שליטה על הסוגרים של פי הטבעת.

תסמינים של עצירות ואי שליטה על מתן הצואה

עצירות

עצירות הנה תופעה שכיחה הקיימת בקרב כ – 20% מהאוכלוסייה הכללית. תדירות תסמין זה עולה ככל שעולה הגיל והיא נפוצה יותר בקרב נשים. העצירות מתאפיינת במספר צורות: התרוקנות של פחות משלוש יציאות בשבוע, יציאות יומיומיות הדורשות להפעיל מאמץ בזמן ההתרוקנות, או יציאות לא שלמות קשות ויבשות. קיימים מספר גורמים לעצירות: זמן מעבר איטי של הצואה במעי הגס, אניסמוס, תזונה לקויה (דלת סיבים, דלת שומנים, דלת נוזלים), תרופות מסויימות, ו/או חוסר פעילות גופנית. עצירות ממושכת מורכבת בד"כ משני הגורמים הראשונים.

עצירות ממושכת, הגוררת מאמצי התרוקנות מוגזמים, יומיומיים, הנה גם גורם מרכזי בהחלשותה של רצפת האגן – העלולה במקרים קיצוניים לגרום לאי שליטה במתן צואה כתוצאה ממתיחת העצב הפיודנדלי. תוצאות נוספות הנגרמות ממצב זה הנן סדק בפי הטבעת, צניחת טחורים, גוש צואתי שנתקע בחלחולת, אי נקיטת שתן (דליפת שתן) ו/או צניחת אברי האגן.

אי שליטה בפי הטבעת

אי שליטה בפי הטבעת מוגדרת כהשתחררות צואה לא רצונית דרך פי הטבעת, שהופיעה במהלך החודש האחרון, בקבוצת גילאים מעל גיל ארבע, ואשר הנה בנפח של לפחות 10 סמ"ק. הפרעה זו משפיעה בצורה משמעותית ביותר וגורמת לבידודו של החולה. שכיחות אי השליטה בסוגרים עולה עם הגיל. במחקרים בקהיליה נמצא כי אי השליטה בקרב האוכלוסיה הבוגרת הנה כ- 4.4%, בעוד שבמחקרים שבוצעו בקרב בני גיל הזהב, בבתי אבות, היא מגיעה לכ- 50%.

מנגנון אי השליטה בסוגרים מתבסס על הסיבות הבאות: חוסר איזון בין מרקם ונפח הצואה או ירידה בקיבולת או בתחושתיות של הרקטום וירידה בלחץ הסגירה של פי הטבעת.

לקות בתפקוד רצפת האגן בגילאים השונים:

א. ילדים:

עצירות

10%- 5% מבין הילדים בגיל בית הספר סובלים מעצירות. זוהי למעשה הסיבה ל – 25% ממקרי הייעוץ בהם מגיעים ילדים לגסטרואנטרולוג. הסימפטומים לעצירות בקרב ילדים שונים מאשר אצל מבוגרים. אצל תינוקות העצירות הנה משנית לבעיות תזונה והאיבחון נעשה בקלות על ידי האם המטפלת. בגיל הית הספר יתלונן הילד על ירידה בתיאבון, כאבי בטן, קשיים בריכוז, חוסר עניין בפעילויות היומיומיות וצורך תכוף בהטלת שתן. הוא עלול ללכלך את תחתוניו ולהסתירם בגלל מבוכה. לפיכך ההורים עלולים שלא להיות מודעים לתופעה. תנאי היגיינה לא נאותים בבית הספר, יחד עם העובדה שהילד אינו חופשי ללכת לשירותים כשהוא חש צורך בכך, מחמירים את הבעיה. התאפקות יתר גורמת להיווצרות גוש צואתי שיסתום את הרקטום, יגרה את הרירית שלו ועלול לגרום לבריחת צואה שהתמוססה ממנו.

אי שליטה בסוגרים האנאליים

Encopresis – הנה תופעה של הטלת צואה לא רצונית, העלולה להתרחש בקרב כ- 2% – 1 מהילדים הבריאים. תופעה זו מתחלקת לשתי קטגוריות, כאשר קנה המידה האבחוני הנו האם יש או אין אגירת צואה תפקודית בחלחולת (ברקטום). לקטגוריה הראשונה שייכים ילדים הסובלים מאגירת צואה תפקודית לפחות 12 שבועות, או כאלו עם אירוע בעברם של צואה שסתמה את השירותים, או כאב בטן כרוני שהופג בעזרת חומרים משלשלים. בקטגוריה השניה נמנים 1/3 מחולי ה – Encopresis, הלוקים באי שליטה צואתית ללא אגירת צואה בחלחולת. הפרעה זו נפוצה יותר בקרב בנים. לילדים בקבוצה זו יש זמן מעבר צואה תקין במעי הגס ולאחוז קטן יש דיסינרגיה (אי שחרור הסוגר האנאלי בזמן כיווץ החלחולת במהלך ההתרוקנות) והם אינם מתלוננים על כאבי בטן או קושי בהטלת צואה. בכ- 35% מהמקרים יש לילדים אלו בעיות התנהגותיות.

ב. נשים

עצירות

כ- 20% מהנשים סובלות מעצירות. תופעה זו גוברת עם העלייה בגיל. שני הגורמים העיקריים לעצירות בקרב נשים הם: תת-פעילות של המעי וחסימה אנו-רקטלית. נשים רבות העושות דיאטות הרזייה קיצוניות עלולות לסבול מעצירות כתוצאה מחוסר גירוי של המעיים. העצירות החסימתית שכיחה בקרב נשים לאחר לידות, בעקבות הנזק שנגרם לרקמות החיבור ו/או לשרירים המקבעים את אברי האגן ממאמץ הלידה. נשים שאצלם התפתחה רקטוצלה גדולה (צניחת החלחולת) או השתפלות דפנות הרקטום סובלות מהתרוקנות לא שלמה וחסימתית. במקרים אלו יש לשקול התערבות כירורגית, במיוחד בנשים המצליחות להתרוקן רק בעזרת האצבעות. עם זאת אין בהכרח התאמה בין גודל הרקטוצלה להצלחת הניתוח.

אי שליטה

הגורם הנפוץ ביותר לאי שליטה בהטלת הצואה הנו נזק לסוגר במהלך לידות ואגינאליות. שכיחות התופעה נעה בין 6% – 28%. הגורם לתופעה זו יכול להיות קריעה מכאנית של סיבי שריר הסוגר או קריעת העצב המעצבב אותו. הסיכון לקריעה גדל במקרים של ילודים גדולים, לידות בעזרת מכשירים, תהליך לידה ממושך, אפיזיוטומיה (חתך מבוקר של חייץ הנקבים) ולידה ראשונה. אבחון קריעה בסוגר האנאלי מאפשר תיקון מיידי. הפגיעה בעצב הערוותי יכולה להיות הפיכה במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר הלידה.

ג. גיל הזהב:

מחקרים אפידמיולוגיים מראים ששכיחות העצירות וחוסר השליטה בסוגרים האנאליים גבוהה בקרב בני גיל הזהב בהשוואה למבוגרים צעירים יותר. תלונות על התרוקנות בתכיפות נמוכה או קשיים בהתרוקנות גוברות עם הגיל, כמו גם התכיפות בשימוש בחומרים משלשלים. לגברים ונשים בני גיל הזהב, המתגוררים בבתי אבות, סבירות גבוהה פי חמישה לאי שליטה בסוגרים מאשר לצעירים יותר. אי שליטה בפי הטבעת הנה הסיבה מספר שתיים להעברת קשישים לבתי אבות. מחצית מאוכלוסייה זו סובלת גם מאי שליטה במתן שתן. הירידה בהערכה העצמית כתוצאה מבעיה זו עלולה להוביל לדיכאון.

עם העליה בגיל מתרחשים שינויים פיסיולוגיים בתפקוד מערכת העיכול. התחושה הרקטאלית נפגמת ותפקוד מערכת העצבים הסומטו-מוטורית נחלשת בהדרגה. עם העלייה בגיל יורד גם לחץ הסגירה האנאלי במנוחה, כמו גם לחץ הכיווץ היזום. צניחת רצפת האגן בולטת יותר. המאגר הרקטאלי מצוצם יותר ורפלקס הרפיית הסוגר האנאלי הפנימי יורד אף הוא.

האבחנה המבדלת רחבה. בקרב אוכלוסיה זו יש לשלול לקות אורגנית כגון תהליך תופס מקום (לדוגמא: סרטן או הייצרות) באמצעות קולונוסקופיה או חוקן באריום. העצירות לעיתים קרובות מקורה תפקודי, על רקע ריבוי בתרופות, תזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית.

רוב החולים נמנעים מלהזכיר את הבעיות האלו, המשקפות בריאות ירודה אצל הקשיש.

איבחון

אבחון אי תפקוד רצפת האגן נקבע על ידי היסטוריית המחלה, האנמנזה ותוצאות הבדיקה הגופנית.

עצירות

במקרה של עצירות, קולונוסקופיה תשלול מחלה אורגנית. בדיקת זמן מעבר הצואה במעי הגס יאבחן עצירות הנובעת מהאטה בתפקוד המעי. מנומטריה אנו- רקטלית מאפשרת זיהוי ליקויים בלחץ הרקטלי והאנאלי, תחושה רקטאלית לקויה, או חוסר תזמון תקין בין כיווץ הרקטום לשחרור פי הטבעת במהלך ניסיון להטיל צואה. אבחון אניזמוס מאושש על ידי מבחן פליטת בלון שנופח ברקטום. במקרים בהם קיימת חסימת המוצא האנו- רקטאלי הבלון יפלט רק לאחר מספר רב של נסיונות מאומצים של הנבדק או שלא יפלט כלל.

 

אי שליטה במתן הצואה

קיימות שלוש בדיקות עזר אותן יש לבצע במקרה של אי שליטה אנאלית:

  • בהתאם לגיל ולממצאים מבצעים קולונוסקופיה או סיגמואידוסקופיה וזאת על מנת לשלול מחלה אורגנית.
  • בדיקת אולראסאונד של פי הטבעת הנה בדיקת בחירה הנעשית כדי לאתר קרעים של הסוגר הפנימי ו/או החיצוני ולאמוד את היקפם. יש לבצעה תמיד לפני ניתוח מתקן.
  • המנומטריה האנו- רקטאלית הנה בדיקה המאפשרת את מדידת הטונוס האנאלי במנוחה ובכיווץ יזום, את משך הכיווץ של הסוגר החיצוני, ואת סף תחושת המלאות של הרקטום. תוצאות הבדיקה מאפשרות את בחירת סוג הטיפול בביופידבק.

בנוסף קיימות מספר בדיקות בחירה נוספות כגון:

  • PNTML – Pudendal Nerve Terminal Latency בדיקה המאפשרת קבלת מידע על איכות עיצבוב הסוגר האנאלי החיצוני. הבודק מחדיר אצבעון המצוייד באלקטרודות לפי הטבעת או לנרתיק ומגרה את העצב הפיודנדלי באיזור הקרוב לעצם העצה (הסאכרום). בדיקה זו אינה מספיק רגישה ולפיכך אינה מדוייקת דיה. לכן היא נדרשת רק לפני ניתוח כדי שאפשר יהיה לנבא את התוצאות התפקודיות של הניתוח. הדעות לגביה עדיין שנויות במחלוקת.
  • EMG הנה בדיקה של הפעילות החשמלית של הסוגר החיצוני של פי הטבעת, אשר באופן כללי בודקת על ידי אלקטרודות שטח ובאופן ספציפי יותר באמצעות מחטים.
  • דפקוגרפיה (פרוקטוגרפיה דינמית) הנה בדיקה רנטגנית המאפשרת אבחון ליקויים אנטומיים ותפקודיים של האברים הנמצאים מעל רצפת האגן (חלחולת, נרתיק, מעי דק ובאינדיקציה ספציפית של שלפוחית השתן) בזמן התרוקנות החומר הניגודי שהוכנס לרקטום. בדיקה זו נדרשת רק במצב של חשד להשתפלות רירית הרקטום או צניחה שלו. יש לקחת בחשבון שקיימת קרינה על השחלות המהווה בעיה עבור נשים צעירות.

טיפול

הטיפול בעצירות מבוסס על דיאטה עתירת סיבים ונוזלים ובתוספות של חומרים משלשלים, המוסיפים נפח או שהם אוסמוטיים. ביופידבק משמש למקרים של אניזמוס או רגישות רקטאלית ירודה. קיימים מספר סוגים ופרוטוקולים לביופידבק. קשה להשוות את התוצאות המושגות באמצעות הטכניקות השונות מהיעדר תקן אחיד, אבל באופן כללי ניתן להשיג תוצאות טובות בכ- 50% – 70% מהחולים בעלי המוטיבציה.

במקרה של אי שליטה במתן צואה מטופל החולה בדיאטה עתירת סיבים ובלופרמיד כדי להאט את זמן מעבר הצואה במעי הגס ולחזק את הסוגר הפנימי של פי הטבעת. שימוש בביופידבק ייעשה במטרה לפתח שליטה מחודשת בסוגר האנאלי הרצוני/החיצוני וכדי לחזקו, כמו גם כדי להגביר את הרגישות הרקטאלית. טיפול זה מחייב מספר פגישות. מחקרים קצרי טווח מצביעים על שיעורי הצלחה של כ- 70%. חוקרים אחדים מציינים שמחקרים ארוכי טווח מצביעים על שיעור הצלחה נמוך יותר.

ניתוח ספינקטרופלסטי, המתקן קרע בסוגר האנאלי החיצוני, מצביע על שיעור הצלחה של כ- 80% . במקרים של אי שליטה ממקור עצבי יוצעו לחולה אפשרויות של בניית סוגר חלופי באמצעות העתקה של חלק מהגלוטאוס או של גרציליס, או לחילופין של השתלת סוגר מלאכותי. נוירומודולציה סקראלית הנה טכניקה חדשנית, המטפלת בליקוי העצבי באמצעות השתלת התקן השולח פולסים חשמליים לעצבי פי הטבעת מאזור הסאכרום. טכניקה זו מראה תוצאות טובות בחולים נבחרים, במחקרים קצריח טווח. במקרים נדירים תוצע לחולה קולונוסטומיה כמוצא אחרון.

מסקנות

מהגיל הרך ועד לגיל הזהב קיים רצף אירועים המחלישים בצורות שונות את שרירי רצפת האגן. תלונות החולים והסימפטומים אינם משקפים בהכרח את היקף הבעיה. לפיכך הגישה הכוללת לרצפת האגן, בה הטיפול הוא רב תחומי, אישי וארוך טווח הנה הכרח המציאות. קיימים שפע טיפולים המאפשרים לעצור את התדרדרות הנזק שנגרם, לטפל בו ואף למנוע סיבוכים עתידיים. לכן קיימת חשיבות עליונה לריכוז אמצעי האבחון והטיפול כדי לאפשר התמודדות נאותה עם מגוון הבעיות של שלושת המערכות.

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך