הלידה הפיזיולוגית – ואוסתאופטיה

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

הלידה הפיזיולוגית ותרומתה לשמירת שלמות רקמות ואיברי רצפת האגן

"החיים הם תהליך ממושך של הסקת די מסקנות ממידע שאין בו די"

                                                                      סמואל ברטלר

הלידה הפיזיולוגית אינה המצאה חדשה. עוד בעת העתיקה ובשבטים "פרימיטיבים" באפריקה ומקומות אחרים בעולם השלישי מנציחים נשים היולדות בתנוחות שונות. אם ננתח תנוחות אלה נמצא שרובן ככולן מכבדות את העקרונות הפיסיולוגים של הגוף, דבר הנעשה באופן הכי טבעי וזאת על מנת לאפשר לאישה ללדת בצורה דינמית רכה ומהירה כפי שהטבע ברא אותנו ובמינימום נזקים לאם ולילדה.

הסיפורים על המאמצים המפרכים ולעיתים חסרי התועלת שנשים רבות חוות בלידה, מעלים את השאלה מדוע התוכנית הפיזיולוגית משתבשת אצל כל כך הרבה נשים, דבר ההופך את חווית היצירה הכי משמעותית לחוויה טראומטית עם השלכות מרחיקות לכת על בריאות אברי רצפת האגן והבטן של היולדת וכמובן גם על בריאות רקמות רבות אצל התינוק כמו: חוסר איזון בעצמות הגולגולת, חוסר איזון במתח השרירים בצוואר התינוק (טורטיקוליס) תופעה נפוצה למדי וכדומה.

ד"ר ברנדט דה גאסקה חקרה שאלה זו וגילתה שנשים אשר חוות לידה ידידותית חוות בזמן הלידה צורך עז ובלתי נשלט ללחוץ לו קוראת ד"ר דגאסקה " הרפלקס האקספולסיבי"(רפלקס הלחיצה).

רפלקס לחיצה זה מופיע וחוזר על עצמו בכל לידה, בתנאי שהיולדת לא לוחצת באופן רצוני לפני הופעתו הספונטנית.

במאה השמונה עשרה ולאחר שהמלכה ויקטוריה הורדמה והושכבה על גבה כשרגליה מורמות וכך "כרעה" ללדת ,המוני העם שרצו לחקות את סגנון בית המלוכה אימצו שיטה זו ומאז ועד היום השליטה על תהליך הלידה עבר מידי המיילדות לצוות הרפואי עם כל האמצעים הטכנולוגים העומדים לרשותו (שאין עוררים על חשיבות תרומתם להצלת חיים) אך האלמנט הדינמי והספונטני שקיים בלידה פיזיולוגית נשלל מזכותה של היולדת ולמעשה, נשים שאנין חשות בצורך ללחוץ מודרכות לרוב ע"י הצוות המיילד ללחוץ בטרם עת באופן רצוני, לרוב, בטכניקה המעלה את הלחץ התוך בטני והמסכנת את שלמותן של רקמות ואברי רצפת האגן.

התנוחה ה"ויקטוראנית" אכן נוחה לצוות המיילד אך לצערנו, כנראה שגובה מחיר גבוה מהיולדת שכן השכיבה הפסיבית אינה מעודדת את תרומתו של כוח הכובד לירידה מהירה יותר של העובר בתעלת הלידה, היא אינה מאפשרת תנועתיות של האגן, היא גורמת ללחצים עזים על מפרקים "נעולים" כמו עצם הזנב שנלחץ כלפי המיטה ואין לו אפשרות תנועה לאחור כפי שמתבצע בלידה פיזיולוגית וכתוצאה מכך נשים רבות תסבולנה מנקע בדרגה זו או אחרת של עצם הזנב, מהתקף של טחורים, מפגיעה בתפקוד התקין של הסוגרים (שתן וצואה) ובהמשך מצניחה זו או אחרת של אברי רצפת האגן. כמובן שאם כללי "המשחק הפיזיולוגים" היו נשמרים השתלשלות העניינים הייתה אופטימית יותר.

מהי לידה פיזיולוגית?

בלידה פיזיולוגית נוצרים תנאים שגורמים לסרעפת, לרחם, לשרירי הבטן ולרצפת האגן לעבוד בסנכרון מלא והרמוני אשר מאפשר לידה מהירה וקלה יותר הודות לרפלקס האקסלפולסיבי, רפלקס שמופיע בשלב השני של הלידה (יציאת התינוק) ומאפשר לאישה ללדת במס' לחיצות קטן בין 3-5 ובמינימום נזקים.

בקורס ההכנה ללידה פיזיולוגית הדגש הוא על החלק המעשי והזוג יילמד את הנשימה הסרעפתית השפעתה וחשיבותה על תנועתיות אברי הבטן ורצפת האגן, הזוג יילמד את חשיבות התנוחות ואת העקרונות שיש להקפיד בכל תנוחה ותנוחה כמו:

הזווית הרצויה בין מפרק האגן לעמוד השדרה, מנח וזווית כף הרגל ביחס לברך שיאפשר פתיחה גדולה יותר של החלל ממנו יצא התינוק ובכך יצמצם את הנזקים לרקמות הרכות של רצפת האגן, עקרון המתיחה של חוט השדרה, מירכוז הרחם, עקרון התנועתיות של האגן שגורם לתינוק להתברג ולרדת מהר יותר לתעלת הלידה, עקרון התנועתיות של עצם הזנב וכיוצא בזה. כמובן שאם הזוג יקפיד על עקרונות אלו במהלך תקופת ההריון ובזמן הלידה הסיכויים לכך שהלידה תתנהל בצורה פיזיולוגית גדלים.

דינמיקת הלידה מתאפשרת הודות לעבודה סינכרונית של שרירי הרחם ושרירי הבטן העמוקים, אשר יוצרים לחצים קונצנטריים. לרחם שלוש שכבות של שרירים:

  1. השכבה הלונגיטודינאלית המאפשרת לעובר להתקדם לעבר צוואר הרחם.
  2. השכבה הסירקולארית, אשר מתכווצת קונצנטרית חזק באזור הפונדוס ומאפשרת את פתיחת צוואר הרחם.
  3. השכבה הספירלית, בעלת סיבי שריר פלקסיפורמים אשר יוצרים לחץ כולל בצורת הברגה ואשר מובילים את העובר ללידן.

מעל לרחם נמצאים שרירי הבטן העמוקים (Obliqus Abdominus ו – Transversus Abdominus) אלו מתכווצים ביחד עם התכווצויות שרירי הרחם ובעצם זהו הרפלקס האקספולסיבי המיוחל , רפלקס הדומה לרפלקס ההקאה הדוחק את שריר הסרעפת כלפי מעלה בעוצמה אדירה אשר איננה ניתנת לחיקוי ע"י שום כיווץ רצוני ויותר מכך, ברגע שהרפלקס מופיע האישה לא תוכל לבצע לחיצה בשאיפה, והאינסטינקט הטבעי יהיה לצעוק (כפי שהנשים בהודו ובמרוקו מרשות לעצמן), לנשוף ולהקיא.

מאותו רגע שהרפלקס מופיע מכלול הלחצים, הכוחות ווקטורי הלחצים באגן יהיו קונצנטרים ויגרמו לעובר לגלוש ולהיפלט החוצה תוך כדי שמירה על מיקומם של אברי רצפת האגן: הרחם, השלפוחית והרקטום, דבר המתאפשר הודות לקשר ההדוק בין הסרעפת לאיברים אלו.

את התחושה שקיימת כאשר הרפלקס האקספולסיבי מופיע ניתן להשוות לרפלקס היציאה, לא יעלה על דעת אף אחד מאתנו לגשת לשירותים וללחוץ בכדי לתת צואה מבלי שנקבל איתות מפעולת המעיים על צורך זה ואם המערכת תקינה הצואה תיפלט מעצמה, אנשים שמוסיפים לחץ רצוני על צורך זה מסתכנים בנזק לעיתים בלתי הפיך של שלמות הרקמות והאיברים ברצפת האגן.

יתרונות השיטה לשמירה על שלמות הרקמות ברצפת האגן

כאמור התכווצויות שרירי הבטן דוחקים את הסרעפת כלפי מעלה וע"י כך מייצבות את הרחם כלפי מעלה ופתיחת הפרינאום – רצפת האגן תתבצע כלפי פנים (לראייה הממצאים האחרונים על מבנה רצפת האגן ע"פ ה – M.R.Iׂ) ותאפשר לעובר להחליק דרך הפרינאום הפתוח אל הלידן.

בלידות אשר אינן מכבדות את העקרונות הפיסיולוגים (תנוחות נשימות ולחיצות) הפרינאום ידחק בכוח כלפי מטה ויפתח כלפי חוץ. היולדת אשר מתבקשת לשאוף אוויר ,לכלוא אותו בבית החזה ובבטן ולבצע לחיצה ודחיפה כלפי מטה, תגרום לסרעפת לרדת למטה, הדיאסטאזיס רקטי הפיזיולוגי (הרווח בין שני קירות שרירי הבטן השיטחיים ה -Rectus Abdominus המאפשרים את הגדילה של הרחם בהריון) יפתח, שרירי הבטן העמוקים לא יוכלו יותר להוות תמיכה לאיברי רצפת האגן, וגם לא הרצועות, השרירים ורקמות החיבור שחלשות ורפויות יותר בגלל השינויים ההורמונלים אי לכך, הלחץ התוך בטני העצום שיווצר מלמעלה כלפי מטה יהיה הרסני עבור מבנים אלו ועלול לגרום למספר תופעות:

  1. מתיחה וקרעים מיקרוסקופים של האלמנטים השריריים והעצביים ברצפת האגן
  2. מתיחה וקרעים מיקרוסקופים של רקמות החיבור והרצועות התומכות את האיברים, דבר אשר עלול לגרום עם השנים לצניחה הולכת וגוברת של הרחם, שלפוחית ורקטום.
  3. פגיעה חלקית בתפקוד הסוגרים שבא לידי ביטוי בקשיים בשליטה על ההפרשות (שתן, צואה וגזים).
  4. כאבים בגו תחתון, במפרקי האגן, עצם הזנב ובנרתיק.

50% מהנשים מדווחות כי הן "אינן חוזרות להיות מה שהיו לפני הלידה", נתונים סטטיסטיים מראים כי כ- 80% מהנשים לאחר לידה ראשונה סובלות מצניחת אחד מאיברי רצפת האגן.

המתיחה של האלמנטים השריריים גורמת לירידה של כ – % 50 מכוח השרירים ברצפת האגן אשר תפקידן לתמוך באיברים ולסגור את פתחי ההפרשה.

30% תדווחנה על הפרעה בתקינות מערכת השתן והיציאות ותסבולנה מדליפת שתן במאמץ, דחיפות ותכיפות במתן שתן, עצירות, טחורים וכו'.

הכאבים בנרתיק נגרמים כתוצאה מהצטלקות לא טובה לאחר האפיזיוטומי (החתך שמתבצע בלידה בנרתיק), אם היולדת קיבלה אפידורל (זריקה בגו לאלחוש) יתכן ויהיו לה כאבים בגו העליון והתחתון, כל זאת בנוסף למתח הנפשי ולעייפות גורם לאישה לקשיים בהתאוששות שנמשך גם לאחר תקופת משכב הלידה (6 שבועות).

יש לציין בזאת כי יתכן והאישה עברה את ההריון, הלידה והתקופה הסב לידתית ב"שלום" , הייתה "גיבורה" וחזרה לתפקד במלא המרץ בתינוק ובעבודות הבית מבלי להתחשב בעובדה כי הגוף עבר טראומה ויש לשקמו, (על אחת כמה וכמה אם העובר שקל מעל ל – 3.5 ק"ג , לידת בזק, לידה ארוכה, לידה מכשירנית עם מלקחיים או ואקום) ורק בגיל המעבר כאשר המערכת ההורמונלית כבר לא מחפה ומפצה על החסר שהסימנים יופיעו ואז מובן שתהליך השיקום יהיה מורכב יותר.

מחקרים שנעשו לאמוד את הנזקים ברצפת האגן

  • פרופ' Malinas מוקיע את השפעותיה השליליות של הלחיצה בשאיפה עצורה במחקר שעשה הוא בדק את כמות הלחצים על הרצועות התומכות ברצפת האגן ומצא כי קיים לחץ של 20 ק"ג על אחת הרצועות שתומכות את הרחם (Sacro Uteral Lig) בעקבות מחקרו וכאשר נשקפת סכנה לשלמות הרצועות מעדיף הפרופ' לבצע לידה מכשירנית.
  • פרופ' Pigne מציע מצדו ניתוח קיסרי לכל אישה היולדת בפעם הראשונה מעל גיל 37 ואשר לה גורמים המסכנים את בריאותה של רצפת האגן.
  • ד"ר דגאסקה מצאה ש – 50% מהנשים הוולדניות (נשים שכבר ילדו) תסבולנה מדליפת שתן במאמץ לאחר הלידה, אצל 38% מהן התופעה (הלא פיזיולוגית של דליפת שתן) החלה בתחילת ההריון השני.
  • ד"ר דגאסקה חקרה את הגורמים שישפיעו ויפחיתו את תופעת דליפת השתן ומצאה כי הימצאותו של הרפלקס האקספולסיבי במהלך הלידה ומספר לחיצות נמוך (בין 5-3 ) שני פקטורים הקשורים האחד בשני יגנו על רקמות רצפת האגן ויפחיתו את הנזקים לאזור.
  • החוקרים (Sultan and Coll) בדקו ע"י אולטרה סאונד את הסוגרים ומצאו כי כ – 13% מהנשים שנבדקו סבלו מאי שליטה בצואה נוזלית וגזים לאחר הלידה הראשונה. אצל יותר מ – 40% נמצאו נזקים
  • בספינקטרים האנאליים, מכאן ניתן להסיק שככל שמס' הלידות רב יותר, ככל שהלידה מסובכת יותר וככול שהשלב השני (יציאת התינוק) ארוכה יותר כך גם הנזק רב יותר.
  • בית חולים בנורמנדיה שלו מחלקת יולדות המקבלת 800 לידות בשנה, מהם 70% בעזרת אפידורל

שינה את האופן בו הוא מיילד ואימץ את שיטת הלידה הפיזיולוגית ומאז לטענתו חלה ירידה משמעותית במספר הלידות המכשירניות, מספר הניתוחים הקיסריים והאפיזיוטומיות אף הם פחתו משמעותית.

ומה באשר לתינוק

רופא הילדים Fuente בדק והשווה את רמת ה-PH ואת האפגאר (ציון שניתן לתינוק מיד לאחר הלידה) של הולד בזמן יציאתו לאוויר העולם בדקה הראשונה ובדקה החמישית, הן בשיטת הלידה הפיזיולוגית והן בשיטת השאיפה העצורה, מצא הבדל משמעותי לטובת הלידה הפיזיולוגית. לדבריו הלחיצה בשאיפה עלולה לגרום להיפוקסיה ולאצידוזיס , תופעה המכניסה את הצוות המיילד למתח ומחייבת אותו לנקוט בצעדים תכופים על מנת להוציא את התינוק לאוויר העולם במהירות האפשרית דבר המחייב התערבות אגרסיבית יותר (ואקום, מלקחיים).

לסיכום

בשיטת ההכנה ללידה פיזיולוגית ההתייחסות היא לגוף כולו. הזוג מקבל הסבר והדרכה מעשית כיצד לנהוג בכל שלב ושלב בתקופת ההריון במטרה "להביא" את העובר לתנוחה אופטימלית ללידה Occipito-Anterior.O. A)), במהלך הלידה ובתקופה שלאחר הלידה – הן מבחינת היציבה מערכת השרירים, טכניקות נשימה, טכניקות לחיצה והתנוחות הרצויות אשר מקלות את הלחץ התוך בטני והלחץ על המפרקים.

תפקיד הבעל או המלווה אקטיבי מאחר והוא מבין את החשיבות של התנוחה, הנשימה והלחיצה של היולדת והשפעתה על מהלך הלידה וגברים רבים אשר חווים התנסות זו מרגישים נחוצים ונוטלים עליהם את האחריות וביחד "יולדים" ומוציאים את תינוקם לאוויר העולם.

בתום שישה שבועות מהלידה רצוי כי האישה תיבדק ע"י פיזיוטרפיסט מומחה באורו-גינקולוגיה וגם ע"י אוסטאופט על מנת להעריך את מצב הרקמות ,האיברים והמפרקים ולהחזירם כמה שיותר מהר למיטבם.

כמו כן רצוי כי אוסטאופט יבדוק את הרך הנולד ויוודא שעצמות הגולגולת עברו בשלום את תעלת הלידה ושתנועתיות המפרקים חופשית. בשיטת ה"קרניו-סקרל" האוסטיאופט דרך מגע עדין במקומות שונים בגוף יכל לחוש את איכות התנועה והקצב שבו זורם הנוזל השידרתי, המהווה את עיקר ההזנה של המוח ומערכת העצבים. איכות התנועה תשקף את המצב התפקודי והבריאותי של הגוף וכאשר זו מקבלת תמיכה חיצונית במהלך הטיפול היא מתקנת את עצמה. בדרך זו ניתן לטפל בהצלחה רבה במספר רב של תופעות כמו: "טורטיקוליס" כאשר קיימת הטיה של ראש התינוק הצידה, כאשר התינוק סובל מתופעה של הקאה לאחר אכילה, הפרעות בשינה, הפרעות מטאבוליות ,נפיחות בגולגולת לאחר ואקום ועוד.

"בחייו של האדם שלושה אירועים: לידה, חיים ומוות. הוא אינו מודע לאירוע הלידה, הוא מת בכאבים והוא שוכח לחיות.( ג'אן דה לה ברייר)

יעל שוראקי דנן הינה פיזיוטרפיסטית מומחית לשיקום אורו-גינקולוגי מהקליניקה לרפואה אוסטאופטית ופיזיותרפיה שיקום אורולוגי, גינקולוגי וסקסולוגי.

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך