הטיפול הפיסיותרפי בדליפות שתן במאמץ

דליפות שתן במאמץ הנן סימן היכול להסתיר מאחוריו פתולוגיות שונות. בפרק הזה נעסוק בטיפול המתייחס לדליפה אמיתית במאמץ, הנובעת מליקוי מכאני ולא עצבי!

לדליפת השתן במאמץ דרגות חומרה שונות וסיבות שונות (נזק פנימי לשופכה ו/או קרע הרקמות התומכות בשופכה ובשלפוחית). בשני המקרים עלייה בלחץ התוך

בטני תגרום לתמסורת לחצים לקויה אשר תתבטא בדליפת שתן בזמן פעילות מאומצת. כאשר הדליפה תופיע לעיתים רחוקות, רק כאשר השלפוחית מלאה ורק בזמן קפיצה, ריצה, שיעול ועיטוש היא נחשבת לקלה. כאשר היא מופיעה מספר פעמים במשך השבוע, למרות שהשלפוחית לא מלאה, גם בקינוח אף, בצחוק ולפעמים אפילו במגע מיני היא נחשבת לבינונית. אך כאשר היא תמידית, גם כאשר השלפוחית בקושי התמלאה והדליפה מתרחשת עם שינויי תנוחות, היא נחשבת לקשה.

הטיפול המקובל בדליפה במאמץ בדרגת חומרה קשה הנו ניתוחי, מאחר והסיבה לדליפה היא ליקוי מכאני אותו ניתן לתקן באמצעות איחוין של רקמות החיבור האחראיות על תמיכת צוואר השלפוחית. כשהרופא מפנה לטיפול הפיסיותרפי אישה הסובלת מאיבוד שתן במאמץ בדרגה קשה המטרה תהיה ללמדה כיצד להגן על תוצאות הניתוח כדי שלא תחזור על אותן השגיאות שדרדרו את רקמות החיבור שלה קודם ועלולות לעשות זאת שוב לאחר הניתוח.

מאחר ותפקיד השרירים הוא להגן על רקמות החיבור יש צורך ללמד את המועמדת לניתוח לזהות, לחזק ולהשתמש בשרירי רצפת האגן שלה לפני ובמשך מאמצים. אם האישה הגיעה לניתוח ככל הנראה הבלאי של רקמות החיבור שלה הוא כל כך גדול שגם תפר מצוין עלול שלא להועיל כיון שרקמת החיבור הבלויה עלולה להיקרע ליד התפר אם השרירים לא יגנו עליה. כתוצאה מכך יכולה להופיע זמן קצר לאחר הניתוח צניחת אברי מין, עם או בלי דליפת שתן.

הטיפול הפיסיותרפי, הנו טיפול הבחירה הראשון בדליפות שתן בדרגה קלה עד בינונית. אישה, המופנית ע"י רופא לטיפול זה, תהיה בד"כ אישה שעדיין לא סיימה את תכנון המשפחה ומתכוונת לעבור עוד לידות, או אישה שכלל אינה מעונינת לעבור ניתוח, או כזו שלא יכולה לעבור אותו בגלל סיבה רפואית.

אולם התחום שבו לשיקום הפיסיותרפי יש הכי הרבה הצלחה הוא במניעה. נשים לאחר לידה, בפרט הראשונה, חשופות יותר לליקויים ברצפת האגן, ליקויים שפעמים רבות צצים רק בגיל המעבר. טיפול מונע בתקופה המיידית לאחר משכב הלידה (כלומר ששה שבועות לאחריה) לפני החזרה לפעילות מקצועית או ספורטיבית, מלמד את היולדת להגן על רצפת האגן שלה בזמן ביצוע מאמצים ויכול למנוע צניחות ואיבוד שתן מאוחר יותר. למעשה המודעות לנושא ותרגול נכון ישפיעו על עתידה הגינקולוגי של היולדת. בצרפת למשל זכאית היולדת לקבל שניים עשר טיפולים מונעים מסוג זה לאחר כל לידה מטעם הביטוח הלאומי.

מאחר והשיקום הפיזיוטתפי אינו מתיימר לרפא את הליקויים ברקמות החיבור, קרי: המתיחה ו/או הקרעים בה, הוא למעשה מלמד את האדם לפצות עליהם באמצעות חיזוק שרירי רצפת האגן (התומכים מלמטה), שרירי הבטן התחתונה הרוחביים (החובקים את אברי האגן מקדימה) וזוקפי הגב (המרימים את בית החזה ומושכים מעלה את אברי האגן והבטן). השיקום מלמד טכניקות לשימוש בפעילות היומיומית, כמו כיווצם של שרירי רצפת האגן לפני ובמהלך ביצועם של מאמצי היומיום, קרי: "נעילת שרירי רצפת האגן במאמץ".

כדי לאפשר את חיזוקם של השרירים החלשים לומד(ת) המטופל(ת) בשלב הראשון לבודד את פעולת שרירי היעד, בין אם אלו שרירי רצפת האגן או שרירי הבטן התחתונה הרוחביים. מאחר וכל השרירים שהזכרנו נמצאים עמוק בגופנו, ותנועתם אינה בהכרח נראית לעין, רק אנשים שלהם מודעות גוף מצוינת מסוגלים ללמוד לבצע זאת באמצעות התחושות הפנימיות שלהם והדמיון המודרך בלבד. רוב האנשים נזקקים לאמצעי עזר. בטיפול הפיסיותרפי מכשיר הביופידבק משמש לשם הדגמת פעולתם של השרירים על גבי צג של מחשב ומונע הפעלה שגויה שלהם.

כיון שאין כל אפשרות לפקח מבחוץ על איכות הפעלת שרירי רצפת האגן, בזמן שיעורי ההתעמלות למשל, ההנחה שהנשים מבצעות בצורה נכונה ויעילה את כיווץ שרירי רצפת האגן כל פעם שהמורה להתעמלות מבקשת זאת מהן מוטעית ומטעה.

נשים רבות, המגיעות לשיקום האורוגינקולוגי בגלל דליפת שתן או צניחות אברי המין, טוענות כי בשיעורי ההתעמלות הן מקפידות לבצע את כיווץ שרירי רצפת האגן לפי הוראת המורה להתעמלות. למעשה, כאשר הפיסיותרפיסטית מבקשת ממנה להדגים כיצד היא הבינה את ההוראה מסתבר שבמקום לכווץ את רצפת האגן היא דוחפות אותה החוצה. קל לנחש ששנים של הפעלה הפוכה של רצפת האגן עלולים להזיק ואף לזרז את תהליך הבלאי של רצפת האגן שלהן.

 

ממחקרים שנעשו על קבוצות נשים שקיבלו הוראה מילולית לכווץ רצפת אגן בשיעורי התעמלות קבוצתיים נמצא כי רק 15% מהן מצליחות לחזק את שרירי רצפת האגן. 25% לעומת זאת מבצעות פעולה הפוכה ובכך מדרדרות עוד יותר את הנזקים של רצפת האגן שלהן. שאר הנשים אמנם מכווצות את שרירי רצפת האגן אך הן עושות זאת עם כל כך הרבה שרירים שכנים שאין הן מצליחות לחזקם.

כאשר לומד(ת) המטופל(ת), באמצעות מכשיר הביופידבק, לבודד את שרירי רצפת האגן מפעולתם של השרירים האחרים באזור, והמוח לומד לזהות את: מיקומם של שרירי רצפת האגן, את התנועה המיוחדת שהם מבצעים ואת מידת העוצמה ומשך כיווצם. תרגול אינטנסיבי בבית יאפשר להם להתחזק ולהעלות את הסיבולת שלהם. בהמשך ניתן ללמד את המטופל(ת) להשתמש בשרירים אלו בחיי היומיום, כלומר בזמן הפעילויות המאומצות הרגילות שהוא/היא נוהג(ת) לבצע. בהתחלה הוא/היא יידרשו להקדיש לכך את מלוא תשומת הלב, כלומר המודע יאלץ: ליזום, לתכנן ולפקח על הביצוע. אך אם הם יתמידו, לפחות במשך שלשה חודשים, המיומנות החדשה שנרכשה תוטמע בתת המודע שלהם ותגובותיהם תהפוכנה לאוטומטיות ולפיכך גם למהירות יותר.

למה הדבר דומה? למשל, אדם הלומד נימוס נזקק בהתחלה לחשוב כל פעם מתי עליו להגיד תודה, בבקשה או סליחה. מאוחר יותר, במידה והוא הטמיע את הנימוס, כשהוא ילך ברחוב מבלי להסתכל לפנים ויתקל בעמוד, עוד הרבה לפני שהמודע שלו יקלוט מה התרחש התת מודע יגיב והאדם יפלוט "סליחה". רק לאחר מעשה יקלוט המודע, האיטי יותר, מה קרה, ינתח ויוציא מסקנות, כמו: "צריך להסתכל לאן הולכים ברחוב", "ואסור לעשות בושות".

תגובה אוטומטית מסוג זה היא אחת מהמטרות שמנסה הטיפול הפיסיותרפי להשיג, כמובן הודות לשיתוף הפעולה ההדוק של המטופל(ת). צריך לזכור שאם האדם יפנים את התגובות הנכונות שרירי רצפת האגן שלו יעבדו למעשה כל היום וע"י כך ישמרו על כושרם. אדם שאינו מסוגל להפנים את השימוש בהם דינו לתרגל יומיום את שרירי רצפת האגן שלו כדי למנוע את התנוונותם. התדלדלותם מחדש של שרירי רצפת האגן תגרור כמובן את התחדשות הדליפה במאמץ כעבור זמן קצר יחסית.

על אילו מאמצים אנו מדברים?

ובכן אנו מדברים על המאמצים המעלים את הלחץ בתוך אותה תיבת לחצים הנקראת חלל הבטן, ואלו נחלקים לשלשה סוגים:

  • מאמצי נשיפה: כמו – שיעול, עיטוש, צחוק, קינוח אף, צעקה ואף דיבור בקול רם.
  • מאמצים שהגוף עושה על עצמו: כמו – לחיצה בזמן עצירות, קימה משכיבה ומישיבה וההפך, עליה וירידה במדרגות, התעמלות, ריצה, קפיצה וריקודים.
  • מאמצים שהגוף עושה על הסביבה: כמו – דחיפה, משיכה והרמה של חפצים כבדים (למשל: סלים, דליים, רהיטים וכמובן ילדים).

לפי רשימה זו קל להבין שאנשים המתעמלים התעמלות לא פיזיולוגית, או הסובלים משיעול כרוני, או עצירות כרונית מבלי להגן על רצפת האגן שלהם יהיו חשופים יותר לבעיות שמקורן בה. כך גם אנשים שמקצועם מאלץ אותם לשאת משאות כבדים, או להרים קול. למשל: מורות, גננות, זבניות, זמרות, אחיות, פיסיותרפיסטיות וכו'.

כיצד נמנעת הדליפה במאמץ? לאחר שלמד מוחנו לזהות את שרירי רצפת האגן לחוד ואת שרירי הבטן הרוחביים לחוד, ולאחר שחיזקנו אותם כדי שיוכלו לעמוד באותו לחץ תוך בטני הגורם לדליפת השתן (ראה פרק תרגילים), עלינו ללמוד לעבוד עמם יחד, בצורה בה שיתוף הפעולה ביניהם יחקה את הרפלקס שאיבדנו עקב ההאטה בתגובת העצב של שרירי רצפת האגן ו/או שרירי הבטן הרוחביים. אובדן שהתרחש בעקבות לידות, ניתוחי, שימוש מנצל לרעה או חוסר שימוש. קרי: תזמון נכון של פעולת השרירים כך שתיווצר הכוונה של הלחץ מלמטה כלפי מעלה (ולא מלמעלה כלפי מטה) ומבפנים החוצה (ולא מבחוץ בלבד).

כפי שסחיטת כל תכולתה של שפופרת משחת השיניים מאלצת אותנו ללחוץ עליה מהפינה הכי תחתונה כלפי מעלה, כדי שאף חלק מתכולתה לא יישאר לכוד ולחוץ כלפי מטה, כך גם בזמן מאמץ נקפיד לכווץ, לפני ובמשך המאמץ, קודם את שרירי רצפת האגן, אחר כך את הבטן התחתונה הרוחבית ורק אז נבצע את המאמץ.

למשל: בזמן מאמץ נשיפתי כמו שיעול. לא נכון להתחיל לנשוף מבית החזה כיון שאז חלק קטן מהאוויר יצא ורובו ידחק את הסרעפת ותכולת הבטן כלפי מטה, וגם לא מהבטן כיון שאותו הדבר יתרחש רק שהפעם פחות אויר ילחץ כלפי מטה ויותר אויר יצא. מה שצריך לעשות זה להתחיל בעצם את הנשיפה מכיווץ החלק הכי תחתון של חלל הבטן, מרצפת האגן, דרך הכנסת הבטן התחתונה ואחר כך העליונה פנימה ומעלה, בצורה שתדחק את בית החזה וכל האוויר כלפי מעלה, ולא יהיה שום קומפוננט של דחיפה כלפי מטה.

את הטכניקה הזו צריך ללמוד לבצע לאט, כמו בזמן קינוח אף, אך גם מהר וחזק כמו בעיטוש. להיות מסוגל לבצע זאת בשכיבה, בישיבה ובעמידה – עם או בלי תנועה. יש לזכור שגם בשאר המאמצים, שתוארו קודם לכן, זו הטכניקה הנכונה לבצעם. כלומר תוך כדי כיווץ רצפת האגן, הכנסת הבטן ונשיפה. לראיה באומנויות הלחימה של המזרח הרחוק כאשר מבצע הלוחם מאמץ הוא יעשה זאת תמיד תוך כדי נשיפה חזקה או צעקה!

מדוע רצוי לשלב נשיפה בזמן ביצוע המאמץ? כיון שבזמן הנשיפה עולה הסרעפת ומושכת אתה כלפי מעלה את אברי הבטן והאגן (כמו שמרימים שקית מהידיות שלה, מלמעלה). פעולה זו מורידה את העומס מרקמות החיבור של רצפת האגן ומקילה על שרירי רצפת האגן בזמן שהם מתכווצים ודוחקים כלפי מעלה את כל "מגדל" האברים הפנימיים (כמו שמרימים מלמטה שקית המכילה כבודה יקרת ערך).

מדוע בעצם רובנו נוטים לעצור את הנשימה בזמן המאמץ? הסיבות לכך הן: נסיון לייצב את גופנו בעזרת אויר מלוא ריאותנו וסרעפת נעולה ו/או נסיון להתרכז במאמץ. כאשר האדם מתרכז מאוד, למשל כאשר הוא מתאמץ לקלוט את דבריו של אדם אחר המדבר בשקט, הוא יעצור את נשימתו כדי ש"הרעש" שהיא עושה בקרבת האוזן לא יפריע לו. גם כאשר אנו מבצעים מאמץ שאין אנו מורגלים בו, אנו נוטים להתרכז מאוד במשימה ולפיכך לוקחים אוויר (כאילו צללנו לתוך מים) וחדלים לנשום לפני ובמשך ביצועה של הפעולה המאומצת. למעשה פעולת עצירת האוויר רק גוזלת מאתנו אנרגיה מיותרת, מעלה עוד יותר את הלחץ בתוך חלל הבטן והראש (לכן במאמץ פנינו סומקים ) ומקשה עלינו עוד יותר לבצע את המאמץ.

מדוע לחלק מאתנו כל כך קשה לתאם בין פעולת הנשיפה להכנסת הבטן פנימה? (כלומר לנשוף ע"י כיווץ שרירי הבטן הרוחביים). הסיבה העיקרית לכך הנה חוסר השימוש שלנו בשרירי היציבה מילדות עקב מספר השעות הרב שבו אנו מבלים בישיבה על כסאות.

עם התנוונותם של שרירי היציבה אנו לומדים להשתמש רק בשרירי התנועה (אותם אנו אוהבים לעמל) וכך נמעת מרקמות החיבור שלנו ההגנה. התוצאה הישירה הנה פריצות דיסק, קרעים במניסקוסים, בקעים בבטן ובמפשעות, וכמובן צניחת אברי חלל האגן.

כדי להשתכנע בעובדה שבאופן תקין שרירים אלו אמנם מתפקדים בתאום מוחלט עם הנשיפה די להניח יד על בטנו של אחד מצעירי המשפחה, שגילו עולה על שש ושאינו שמן, ולבקשו להשתעל. מיד ניתן יהיה לחוש כיצד הבטן נאספת פנימה בזמן השיעול ולא נדחפת החוצה, כפי שיקרה בד"כ אצל אותם אנשים שלהם אבדה היכולת לתפקד נכון.

תפקוד לקוי המזיק מאוד לרצפת האגן הנה התעמלות לא נכונה (כמו כפיפות בטן) וספורט המשלב ניתורים וקפיצות. בשני המקרים הלחץ התוך בטני עלול לה

כריע את רצפת האגן. מחקרים מצביעים על העובדה שליקויי רצפת אגן נפוצים פי 6 בקרב ספורטאיות שלא ילדו ביחס לבנות גילן שאינן מתעמלות.

כאשר מבצעים תרגילי בטן נכונים יש להקפיד על הרחקת בית החזה מהאגן (הודות לעבודה הבו זמנית של זוקפי הגב) כדי למנוע את דחיסת אברי חלל הבטן דרך פתחי האגן עם תכולתם, רצוי במצבים זקופים (כדי לעודד את עבודת שרירי היציבה הודות לכבידה). תרגול שרירי הבטן אינו צריך להיות מבודד והוא אמור לקרות במהלך כל תרגיל מאומץ!

אם בכל זאת מתעקשים לבצע תרגול בטן בשכיבה יש להמנע מעבודה בלעדית של שרירי הבטן, יש להקפיד על כך שהבטן לא תתבלט מעבר לעצמות האגן, ויש לגייס רצפת אגן וזוקפי גב תוך כדי נשיפה והתארכות – לפני ובמשך התרגיל.

כפיפות בטן בהריון הן קונטרה-אינדיקציה כיון שבמהלך ההריון שרירי הבטן האורכיים, המגינים על רקמת החיבור המחברת בין כל שרירי הבטן לאורך הבטן, מבית החזה ועד האגן.

מאחר ובזמן כפיפות הבטן נדרשים השרירים האורכיים להתקצר כדי לקרב בין בית החזה לאגן אין ספק שהם לא יוכלו לעשות זאת במעלה הבטן אלא הם ייתרחקו עוד יותר זה מזה במורד צידי הבטן ובכך הם עלולים לגרום לקרע של רקמת החיבור המרכזית של הבטן ולבקע שיפגע הן מבחינה אסטתית והן מבחינה בריאותית בתפקוד הבטן ורצפת האגן.

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך