הטיפול הפיסיותרפי בדליפה מתוך דחיפות ותכיפות

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

הטיפול הפיסיותרפי בסימנים הללו מתבצע אך ורק לאחר בירור רפואי מתאים. יש לזכור שהתופעות הללו יכולות להזהיר מפני בעיות אורגניות שלעיתים הטיפול הפיסיותרפי כלל אינו מתאים להן, כמו: זיהומים בדרכי השתן ובנרתיק, או בעיה של חסימה בדרכי השתן. לעיתים מוצאות הבדיקות כי יש צורך בגיבוי תרופתי כדי להעלות את סיכויי ההצלחה של השיקום הפיסיותרפי, כמו: במקרים של חוסר באסטרוגן, או באי יציבות של השלפוחית, או שפשוט כדאי לשנות את הטיפול התרופתי שלוקח(ת) המטופל(ת) לשם טיפול בבעיה אחרת והגורם לסימנים הללו (כמו סוגים מסוימים של כדורים נגד לחץ דם).

פעמים רבות השיקום האורו- גינקולוגי מקל על הסימפטומים, או מפיג אותם, כאשר המטופל(ת) אינו/ה יכול(ה), או אינו/ה רוצה לקבל טיפול רפואי אחר (כמו: תרופות או ניתוח). אין בכך כל רע בתנאי שנשללו כל הסיבות המהוות הטווית נגד לטיפול השיקומי: על כולו (כמו בזיהומים בדרכי השתן והנרתיק) או על חלקו (כמו כאשר קיימים גידולים באגן).

בכל מקרה הבדיקות המתאימות, המתבצעות ע"י הרופא המומחה, מאפשרות איבחון מדויק ועוזרות למטפל להתמקד בבעיה ולקצר את משך הטיפול השיקומי.

מטרות הטיפול השיקומי:

  1. למנוע דחיפות, תכיפות ואיבוד שתן מתוך דחיפות.
  2. להגדיל את קיבולת השלפוחית ואת המרווחים בין הטלות השתן.

הדעה הרווחת שאסור להתאפק מטעה אנשים רבים וגורמת להורים רבים להטעות גם את ילדיהם. האמת נמצאת כמו תמיד איפה שהוא באמצע, ביכולת שלא להגזים לשום כיוון. מצד אחד נכון הוא שלא טוב לנסות ולאגור כמויות שתן העולות על 600 מ"ל, מתוך חשש לכך ששריר השלפוחית יתרחב יותר מדי ויאבד את יכולת הכיווץ שלו, יכולת הנחוצה לנו לשם התרוקנות תקינה ומלאה ומניעת שאריות שתן העלולות להזדהם, לפתח אבנים בשלפוחית וכו'. נכון גם שמעבר לכמות מסוימת השתן עלול לעלות חזרה לכליות ( רפלוקס ) ולגרום להרס הכליות.

מצד שני לא טוב ולא נכון להתרוקן כאשר השלפוחית מכילה כמויות שתן קטנות מדי כיון שאז היא מפסיקה לבצע את תפקידה כאיבר אגירה המאפשר לנו לנהל חיי חברה תקינים. עד גיל שנתיים התינוק מרטיב כיוון שכל פעם שהשלפוחית שלו מתמלאת היא מתכווצת ומתרוקנת ללא שום יכולת שליטה בה. בערך בגיל זה הסביבה מתחילה לשדר לו מסרים שהנה הוא כבר גדול וכי מצפים ממנו להישאר יבש עד שיגיע לסיר. באותו זמן בערך מבשילה גם המערכת העצבית המאפשרת לו לשלוט על השתן והצואה והוא מתחיל לזהות תחושה מקדימה, המזהירה אותו לפני שהוא נרטב. ואז, על דרך של תהיה וניסוי, הוא מנסה למנוע את ההרטבה.

בסופו של דבר הוא מגלה שכיווץ רצפת האגן יעלים את תחושת הצורך, ימנע את ההרטבה ובמשך הזמן יאפשר לו לבחור את הזמן והמקום המתאימים לו ביותר להתרוקן. זהו למעשה שלב נוסף בתהליך בו הופך התינוק ליצור חברתי, כיון שהוא לומד לשלוט בצרכיו ולא להישלט על ידיהם!

מדוע לפתע בגיל המבוגר עלול האדם לאבד את יכולת "ההתאפקות"? הסיבות לכך רבות מאוד ועל כך ניתן לקרוא בפרק העוסק בתופעת אי השליטה על הסוגרים. אך כאשר הסיבה לכך נעוצה באי תפקודה התקין של רצפת האגן קל יותר להבין את ההסבר לכך אם ניקח בחשבון שתי עובדות:

א) כאשר למדנו מיומנות מסוימת, כמו לדבר שפה או לרכב על אופניים, בזמן הלמידה החלק במוחנו הנקרא "המודע" תכנן, פיקח על הביצוע והעביר ביקורת על התוצאה. אך מרגע שהמוח למד את המיומנות היא עברה ל"תת המודע" שלנו והתחלנו להגיב בצורה אוטומטית, מה שנקרא רפלקס מותנה. כאשר הלמידה התרחשה בגיל מוקדם כמו שנתיים, במקרה זה ההתאפקות, אין באפשרותנו לזכור את הדרך שבה הגענו להקניית המיומנות הזו (כמה דברים זכורים לנו מגיל זה?). לפיכך כאשר אנו מאבדים את היכולת להתאפק אין זה מובן מאליו שנזכור איך להחזירה.

ב) את הקשר בין העצבים האחראיים על האגירה וההתרוקנות של לשלפוחית ניתן להשוות למאזניים. כל הזמן העצבים המפקחים על התרוקנות השלפוחית מוכנים לגרום לה להתרוקן וכל אותו זמן העצבים האחראיים על האגירה דואגים למנוע מהשלפוחית מלהתרוקן. רק כאשר כמות השתן גדולה מאוד, כך שעוצמת הגירוי של עצבי ההתרוקנות של השלפוחית חזקה מזו של עצבי האגירה היא תתכווץ ותיתן לנו תחושה של צורך להתרוקן.

אצל אדם שאצלו הכל תקין יגיבו שרירי ריצפת האגן בכיווץ שיעזור, דרך העצב של שרירי רצפת האגן, להעלות את סך כל הגירויים המדכאים את השלפוחית של עצבי האגירה וימנע את התרוקנותה עד שהאדם ימצא את הזמן והמקום המתאימים לו להתרוקן. ברגע שהוא מתיישב על האסלה הוא מרפה את שרירי רצפת האגן, עצבי השלפוחית מקבלים אישור לגרום לשלפוחית להתכווץ והוא מטיל שתן. כלומר שליטתו מתבטאת ביכולתו לכווץ ולהרפות את שרירי רצפת האגן בצורה רצונית!

כאשר שרירי רצפת האגן חלשים (בגלל נזק בעצבים האחראיים על תפקודם התקין או בשל טראומות מצטברות) השליטה בשלפוחית מתבצעת רק מהמוח. ברגע שהמוח "מאשר" לשלפוחית שזהו הרגע המתאים להתרוקן אין שום "סכר" שיעצור בעד השתן. כאשר במשך שנים מחבר האדם הטלת שתן לפעולה מסוימת (כמו למשל בכניסה הביתה) עובר המוח התניה ושוב אין הוא יכול להפריד בין הפעולות. זאת הסיבה למעשה לדליפה הלא רצונית לפני דלת הבית או דלת השירותים. המוח מסיר את הגירוי המדכא את התכווצות השלפוחית וגורם לה להתרוקן בטרם עת, חלקית או באופן מלא, תלוי במידת יכולתם של שרירי רצפת האגן למנוע זאת, בהתאם לגודל הנזק האורגני שלהם!

לחילופין אם מקור הבעיה הוא השלפוחית עצמה, אבל שרירי רצפת האגן חזקים והאדם לא פיתח הרגלים אובססיביים להתרוקן יתכן מצב בו השלפוחית נמצאת בשליטה מלאה במשך שעות הערות, הן ע"י המוח והן ע"י שרירי רצפת האגן, עושי דברו, אך בלילה, כששניהם במנוחה, האדם מטייל אין ספור פעמים בין המיטה לשירותים.

למעשה מקובל להניח שכאשר האדם שותה בצורה סבירה מספר הטלות השתן שלו ביממה לא עולה על שבע הטלות שתן במשך היום (השעות שבהן האדם ער) ופעם אחת נוספת בלילה (כאשר הוא מתעורר מתוך שינה). כלומר בממוצע הוא מתרוקן כל כשלוש שעות.

מעל גיל שבעים מקובל להניח שמרווח של שעתיים בין הטלות השתן הוא מרווח תקין, וכי שתי התרוקנויות במשך שעות השינה בלילה נחשבות בגדר הנורמה. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שהפרשת ההורמון המפקח על הפחתת כמויות השתן בלילה ( האנטי דיורטיק הורמון ) פוחתת בגוף עם ההזדקנות ולפיכך הכליות תמשכנה להעביר שתן לשלפוחית גם בשעות השינה. בנוסף אנשים קשישים נוטים לאגור נוזלים בגפיים ובשעה שהם שוכבים חוזרים נוזלים אלו לגוף ומתנקזים לכליות, במיוחד אם הקשיש(ה) נוטל(ת) תרופות משתנות.

כיצד יכול לעזור הטיפול הפיסיותרפי בבעיות אלו? בטיפול הפיסיותרפי לומד המטופל לזהות את שרירי רצפת האגן ולהפריד את פעולתם מפעולת שרירים אחרים באמצעות מכשיר הביופידבק. הוא מקבל תרגילים לבית כדי שהחזרה על הפעולה הנכונה תקבע במוחו את הדרך הנכונה להפעילם. במשך הזמן מתחזקים השרירים, הסיבולת שלהם משתפרת והאדם לומד להפעיל אותם למרות ששרירים אחרים פועלים "ומפריעים" למוח "להקשיב" ולפקח על רצפת האגן.

מרגע שהאדם משיג שיפור בתפקודם של שרירי רצפת האגן כבר הוא יחוש בהקלת הסימפטומים, הקלה שהיא למעשה תגובת רפלקס המתרחשת בין רצפת האגן לשלפוחית מבלי שיתוף המודעות. בנוסף ניתן לציידו בטכניקות שיעזרו לו לשפר את יכולת ההתאפקות שלו, להעלות בצורה מודעת את הקיבולת של השלפוחית ואת המרווחים בין הטלות השתן.

שימוש מודע בכיווץ רצפת האגן לשם הפגת תחושת הצורך, או "טכניקת הדחייה".

העקרונות שעליהם מבוססת הטכניקה הזו הם:

א) השלפוחית מגיבה לגירויים ממערכת העצבים. למשל: היא מתכווצת כתוצאה מהתמלאותה, הגורמת לגירויים של חישני המתח והלחץ הממוקמים בתוכה; והיא מפסיקה להתכווץ בתגובת רפלקס לכיווצם של שרירי רצפת האגן. השלפוחית מגיבה בכיווץ או הרפיה גם כתוצאה מגירויים המתקבלים מהמוח. מתח, חרדה ופחד יכולים להוריד את סף רגישותה ולגרום לה להגיב בכיווץ כבר ברמה נמוכה יותר של גירוי עצבי ( כולנו לבטח מכירים את הביטוי "להשתין מרוב פחד").

ב) ניסיון שלילי קודם (דליפת שתן או כאב) יגרום לתגובת הגנה. תגובה זו תהיה מורכבת מחרדה, המגבירה בד"כ את התכווצויות השלפוחית, ומכיווץ הגנתי של שרירים רבים חוץ מהסוגרים, ביניהם שרירי הבטן. אלא שכיווצם של שרירי הבטן יגרום לפעולה הפוכה. הלחץ על השלפוחית יגביר את גירויים של החיישנים המדווחים על מלאות השלפוחית, ותגובת הכיווץ שלה רק תתגבר. כמובן שזהו מעגל קסמים המפחית את יכולת הסובל ממנו לשלוט על השלפוחית מפעם לפעם.

כדי למנוע את תגובת היתר של השלפוחית יש להירגע ולהרגיעה וניתן לבצע זאת בצורה הבאה:

כל עימת שהאדם רק מתחיל לחוש צורך להטיל שתן עליו להגיב. אל לו להמתין להופעת הצורך הדחוף. ממש כמו שכדור נגד כאבי ראש לא לוקחים כשכאב הראש חזק מאוד (כיוון שאז הסיכוי שהוא יעזור קלוש) אלא בולעים אותו כשהכאב עדיין חלש, כך גם העיתוי שבו הכי טוב להשתמש ב"טכניקת הדחייה" הוא ברגע הופעת התחושה הראשונה של הצורך לתת שתן, או אפילו להקדים תרופה למכה ולהשתמש בה כאשר האדם עומד לבצע פעולה הידועה מראש כגורמת לדחיפות. למשל: כניסה לבית, או פתיחת ברז מים. ובכן מה כן עושים?

  1. בשלב ראשון נמנעים מלזוז ומרפים את הגוף בצורה כללית. הכי קל להשיג זאת באמצעות נשימה עמוקה, כמו שמוחנו עושה זאת כל פעם שאנו במתח סמוי והוא גורם לנו "להיאנח" בצורה לא מודעת. ניתן לחקות זאת ע"י "נשימת רווחה", המלווה בהרפיית כתפיים ובטן (כך שלשלפוחית גם יהיה פתאום הרבה מקום בבטן)
  2. בשלב שני מכווצים את שרירי רצפת האגן השיטחיים (פעולת סגירה), חמש שניות לפחות משך כל כיווץ, כך מספר פעמים עד שחולפת תחושת הצורך. על הכיווץ להיות לא חזק (כדי שהבטן לא תתגייס), לא מאומץ ולא מרגיז. זכרו שכדי לכבות את האור בחדר אין צורך בכוח. כל שצריך זה לדעת איזהו המתג, מכל המתגים בבית, היכול לכבות את האור בחדר. שימוש במתג לא נכון עלול במקרה הטוב לא לעשות כלום ובמקרה הגרוע הוא ידליק את כל האור בבית. גם שרירי רצפת האגן כמו המתג, המחובר למנורה עם חוט חשמל, מחוברים לשלפוחית עם עצב ויכולים "לכבותה" כרצוננו ובלי מאמץ אם אין "קצר" ביניהם.
  3. בשלב השלישי מסיחים את הדעת. כדי לשמור על תוצאת ההקלה בתחושת הצורך לתת שתן שהושגה כתוצאה מהרפיית הבטן וכיווץ רצפת האגן. בשלב זה צריך למנוע מהמוח להיכנס לחרדה ומתח בגין השלפוחית. על משקל: "מה יקרה אם זה לא יעבוד", או "זה לא יכול לעזור לאורך זמן" וכו'. הסחת הדעת במקרה זה חיונית והיא עובדת בעצם על העיקרון שהמוח שלנו הוא כמו מרכזיית טלפונים. אם כל הקווים שלו תפוסים הוא אינו פנוי "להקשיב" לתחושות מהפריפריה ולכן אין הוא מגבירן.

כמה פעמים קרה לנו שכאשר היינו עסוקים מאוד במטבח ונכווינו תוך כדי העבודה לא היה לנו זמן להתייחס לכוויה? אולם ברגע שסיימנו עם עבודות המטבח לפתע הופיעה תחושת כאב צורב באצבע ולהפתעתנו הרבה אנו מגלים שלפוחית מפוארת. הכיצד לא חשנו בה עד אותו רגע? הייתכן שהיא התחילה לכאוב רק מאוחר יותר? ובכן הכאב היה שם כל הזמן אלא שהוא "חייג על קו טלפון תפוס" כך שתחושת הכאב כלל לא הגיעה למודעות שלנו עד שהקווים התפנו.

על דוגמה נוספת מדווחים אנשים הסובלים מדחיפות ותכיפות במתן השתן בעיקר בבית, בעוד שבעבודה הם מוצאים שכלל לא קשה להם להתאפק. הם גם מודים שכאשר הם עסוקים הם פשוט שוכחים ללכת לשירותים ותחושת הצורך לתת שתן חולפת מעצמה!

במהותה הסחת הדעת שוללת כל מחשבה מסוג "אסור לי לחשוב על השלפוחית" כי גם אם חושבים עליה בלשון שלילה עדין חושבים עליה! כאשר אנו רוצים להסיח את הדעת ממנה רצוי לחשוב על כל דבר המצוי מחוץ לגופנו, רצוי לא מלחיץ, כדי שענין השלפוחית יהיה הרחק מהמודעות.

אם קשה להסיח את הדעת ניתן להשתמש בדמיון מודרך. כך ניתן לדמיין את השלפוחית הרפויה עם כמות שתן חלקית, המאפשרת לנו זמן להתארגן ולהגיע לשירותים בניחותא.

אימון השלפוחית ( BLADDER DRILL ) באמצעות טבלאות:

אימון השלפוחית מבוסס על עיקרון שבירת התניות קודמות של השלפוחית מבלי כל צורך לערב את המודעות בכך. אין הוא דורש מהמטופל להבין מה הוא עושה ולכן הוא יכול להתאים גם במקרים של פגיעה מוחית, בה קיים נתק בין המוח לשלפוחית. המטופל נדרש לבצע את המוטל עליו בכל מחיר, למרות קושיים פיזיים אפשריים, מצוקה רגשית ו/או דליפות שתן. על משקל "המטרה מקדשת את האמצעים".

השיטה הזו יעילה ביותר ותוצאותיה מהירות יחסית. לפיה המטופל(ת) צריך/ה להעלות את המרווחים בין הטלות השתן אחת לשבוע. כאשר גודל המרווח ההתחלתי בין הטלות

השתן מוכתב על פי המידע שסיפקה טבלת "מאזן הנוזלים" שהוא/היא ביצעו בהתחלת הטיפול. אם הסתבר לפיה שהוא/היא מטילים שתן בממוצע כל חצי שעה הרי:

  • שבשבוע הראשון הוא/היא יידרשו להתאפק במשך 5 דקות.
  • שבשבוע השני 10 דקות.
  • שבשבוע השליש 20 דקות.
  • שבשבוע הרביעי 40 דקות.
  • שבשבוע החמישי שעה.
  • ושבשבוע השישי שעה וחצי – וכו'.

כדי להקל על המטופל(ת) ניתן לתת להם:

  1. לנהל טבלאות שבועיות, בהן הם רושמים לעצמם את שעת הטלת השתן.
  2. ניתן לקצוב להם את השתייה, כך שהיא תתחלק באופן שווה על פני היום. למשל כל שעתיים רק כוס נוזלים אחת. כאשר שעתיים לפני השינה, כמו גם במשך שעות השינה, נאסר עליו לשתות.
  3. לאסור עליהם לצרוך משקאות משתנים כמו: משקאות עתירי קופאין ( קפה, קוקה קולה, תה וכו') משקאות אלכוהוליים ( בירה לבנה, יין לבן, שמפניה וכו'), משקאות חומציים ו/או כאלו המכילים חומרים כימיים (כולל חומרי צבע ותחליפי סוכר למיניהם).
  4. ולבסוף כדי להצליח בהתאפקות, לפי המרווח שהוקצב להם, הם אמורים להשתמש בתרגול שרירי רצפת האגן, "בטכניקת הדחייה" ו/או בטיפול תרופתי.
קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך