הטיפול הפיסיותרפיה בליקויים במתן צואה

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

מהו ליקוי במתן צואה? ליקוי במתן צואה הנו שיבוש ביכולתו של האדם לשלוט בצורה רצונית על אגירת הצואה או על הפרשתה בצורה המאפשרת לו לנהל אורח חיים בריא וחברתי מלא. הליקוי יכול לבוא לידי ביטוי בדליפת צואה או בעצירות.

את דליפת הצואה ניתן לדרג לפי דרגת החומרה לשלוש דרגות: אי שליטה קלה: המתבטאת בדליפת גז לא רצונית, בד"כ במאמץ. אי שליטה בינונית: המתבטאת בדליפת צואה נוזלית, לעיתים ללא תחושה. ואי שליטה קשה: המתבטאת בדליפת צואה מוצקה, לפעמים אף ללא התרעה ו/או תחושה כאשר היא מתרחשת.

העצירות לעומת זאת מהווה הפרעה במתן צואה בשל התרוקנות של פחות מפעם בשלושה ימים, או של קושי בהתרוקנות ללא קשר לתכיפות, (פילו אם הצואה רכה, או אפילו אם מספר ההתרוקנויות עולה על פעם ביום). הסיבות לעצירות רבות והן יכולות לנבוע: מבעיות במעי עצמו (בגלל עצלנות יתר שלו, על רקע התמכרות למשלשלים, או בשל מחלות אמיתיות שלו) או מבעיות במערכת האנו- רקטלית, הקשורות באופן ישיר או עקיף לרצפת האגן.

המערכת האנו-רקטלית מורכבת: מהחלק המאחסן (הרקטום או החלחולת) והחלק הבולם (האנוס או פי הטבעת). אל הרקטום מגיעה צואה מהמעי פעם עד פעמים ביום באופן נורמלי. כאשר היא מגיעה לרקטום היא מותחת את קירותיו, גורמת להתכווצותו ומפעילה רפלקס בפי הטבעת הפותח את חלקו העליון. אזור זה של פי הטבעת מצוייד בחיישנים המאפשרים לנו לחוש מצד אחד תחושת צורך לתת צואה, ומצד שני להבדיל בין גזים, נוזל ומוצק.

כדי שהגז או הצואה לא ידלפו בניגוד לרצוננו יש באפשרותנו לכווץ את הסוגר החיצוני של פי הטבעת, הממוקם ברצפת האגן. כאשר הסוגר האנאלי הרצוני תקין יכול האדם לכווצו לפחות שלושים שניות, משך זמן המספיק כדי לגרום, בדרך רפלקס, להרפיית הרקטום ולהפסקת לחיצתו את הצואה החוצה. כאשר מפסיק הרקטום להתכווץ החלק העליון של פי הטבעת נסגר בחזרה ותחושת הצורך העזה להתרוקן מתפוגגת. כך יכול האדם להתאפק עד שהוא מוצא את הזמן והמקום המתאימים לו להתרוקן.

התזמון הנכון בין פעולת הכיווץ וההרפיה של הרקטום לבין תגובת הכיווץ וההרפיה של האנוס חשובים מאוד. אם מאיזו שהיא סיבה הרקטום לא מפסיק להתכווץ אחרי שלושים שניות, למרות תגובת הכיווץ בסוגר האנאלי הרצוני (כמו למשל בזמן שלשולים על רקע זיהומי), או בשל אובדן גמישותו אין הוא יכול להכיל כמות סבירה (למשל אחרי הקרנות או ניתוחים) תוך זמן קצר מאוד יתעייף הסוגר האנאלי החיצוני והצואה פשוט תדלוף. סיבה נוספת לדליפת צואה תהיה אי תפקוד הסוגרים האנאליים עצמם, למשל אם הם קרועים (אחרי לידות) או נפגעו עצבית (מניתוחים או ממחלות).

גם העצירות יכולה לנבוע מליקוי בתפקוד החלחולת (הרקטום) או פי הטבעת (האנוס). כאשר מקור הבעיה בחלחולת סימן שהצואה המגיעה אליו אינה גורמת לו להתכווץ, אם זה משום שהצואה יבשה מדי ולפיכך קטנה מכדי למתוח את קירותיה ולגרות בה את תגובת הכיווץ, או משום שקירות החלחולת עצמם פגועים ולפיכך אינם מגיבים. בשני המקרים התוצאה היא שלא מופעל הרפלקס הגורם לפתיחת פי הטבעת ולכן האדם כלל אינו מודע להגעתה של הצואה לחלחולת. הסיבה להימתחות קירות החלחולת, עד כדי מצב של מגה-רקטום, יכולה לנבוע מסתם הרגלי התרוקנות לקויים ועד לפגיעה בעצבי החלחולת – בגלל מחלה מטבולית, עצבית או אחרת.

התוצאה המשנית תהיה הצטברות גוש צואה בחלחולת, שמחד יפריע לשלפוחית ומאידך יגרה את רירית החלחולת. הרירית המגורה תפריש נוזל שיימיס חלק מהגוש, הנוזל הצואתי ילכלך את התחתון ויגרום לגרד. בקלות רבה ניתן לבלבל בין תופעה זו לבין אי שליטה אמיתית על מתן הצואה. התלכלכות התחתון הנה תופעה נפוצה מאוד בקרב ילדים וקשישים הסובלים מעצירות.

כאשר מקור העצירות הוא בבעיה של המערכת הבולמת הסיבה תהיה ליקוי בתפקוד הסוגר של פי הטבעת. במקום שהסוגר ירפה את עצמו בזמן מתן הצואה הוא נשאר מכווץ ומונע התרוקנות תקינה וזאת על רקע פגיעה עצבית או ליקוי התנהגותי. גועל מהתנקות עצמית בזמן מתן צואה ופחד מהאסלה נפוצים מאוד בקרב ילדים בשלבי הגמילה מהחיתול. כאב עקב ניתוחים בפי הטבעת, טחורים או פיסורות. כאבי גב או כאבים בעצם הזנב מהווים סיבות נוספות.

מסתבר ש – 60% מהעצירויות מקורן סוציואקנומי, כלומר הן נגרמות בגלל אורח החיים שלנו. זה מתחיל מתזונה חסרת תאית, המעכבת את פעילות המעיים התקינה, דרך חוסר בפעילות גופנית, ואורח חיים עתיר מתחים, המוכתב פעמים רבות מקצב חיים אגרסיבי ותובעני. להזכירכם פעילות גופנית לשמה (בניגוד לפעילות פיזית במסגרת העבודה), מעצם היותה מבוקרת, משפרת את מודעות הגוף, את היציבה, את איכות שרירי הבטן והנשימה ומפיגה מתחים.

כאשר האדם נתון למתחים הוא עלול לאכול בצורה לא סדירה, נשימתו עלולה להיות שטחית והסרעפת אצלו מפסיקה לעסות את המעיים. מתח הוא גם גורם העלול לשבש את פעילות המעי באופן ישיר. אצל אנשים מסוימים המתח בא לידי ביטוי בפעילות מוגברת של המעי (מעי רגיז) ואצל אחרים דווקא מואטת הפעילות הפריסטלתית של המעי.

בנוסף כיון שהאדם המודרני טרוד מכדי "להקשיב" לגופו, הוא מתעלם מתחושת הצורך לתת צואה, במיוחד זו המתעוררת בבקרים. בגלל חוסר זמן הוא "שוכח" ומדחיק את קיומה עד למחרת או אפילו למחרתיים. בינתיים, הצואה שנשארה כלואה בחלחולת, מתייבשת ומתקשה. למחרת גם אם יהיה לו זמן הוא יתקל בקושי לפנותה ויאלץ לשבת זמן רב יותר בשירותים, תוך כדי הפעלת לחץ תוך בטני מוגבר כדי לשחררה.

שתי הפעולות האחרונות אינן בריאות או נכונות לרצפת האגן. ישיבה ממושכת על המסגרת הקשיחה של האסלה, בזמן שהיא תלויה מעל חלל ריק, כאשר ההגנה על רקמות החיבור שלה הוסרה בשל הרפית שרירי רצפת האגן ובנוסף גם הפעלת לחץ תוך בטני גורמים למתיחתה, לזירוז תהליכי צניחה ולהופעת טחורים. יש לזכור כי עם השנים עלולה רצפת האגן להימתח ולהתארך. מתיחה של רצפת אגן מעבר שלושה סנטימטר כלפי מטה תגרום לנזק בלתי הפיך לעצב של שרירי רצפת האגן ולאי שליטה מוחלטת על מתן שתן וצואה.

כדאי לזכור גם שכל כאב באזור, כמו כאב מתפרים לאחר לידה, מטחורים או מסדק בפי הטבעת (האופייני אצל אנשים מתוחים) עלול לגרום לתגובת כיווץ הגנתית בפי הטבעת בדיוק ברגע שהיא אמורה הייתה להתרופף ולאפשר לצואה לצאת. לפעמים מקור הכאב נעלם אך הגוף התרגל להגיב לא נכון והבעיה הופכת לכרונית. כתוצאה מכך מתרגל האדם להפעיל לחץ כדי שהצואה תצא. כאשר היא לא יוצאת הוא יוזם לחץ הולך וגובר המחמיר עוד יותר את הבעיה. למעשה לתופעה שאדם כזה מפתח קוראים אניזמוס, כלומר תגובת סגירה של פי הטבעת בשעת מתן הצואה.

סיבה נוספת לתופעת האניזמוס הנה חוסר איזון בין השרירים השונים באזור. למשל: חולשת שרירי רצפת האגן העמוקים (האמורים לתמוך בחלחולת בזמן מתן הצואה) לא תאפשר הרפיה טובה של הסוגר החיצוני של פי הטבעת. או חולשה של שרירי הירך (לאחר ניתוחי פרק הירך למשל) גורמת למתח על שרירי רצפת האגן האחוריים, המנסים לפצות על חולשתם של שרירים אלו. גם יציבה לקויה, הנובעת מחולשת השרירים המייצבים של האגן ועמוד השדרה המתני, המלווה בקיצורי שרירים, יכולה לגרום לעומס על שרירי רצפת האגן האחוריים ואניזמוס.

סיבות אחרות לקושי בהתרוקנות יכולות להיות:

  • צניחת החלחולת: אם היא צונחת לכיוון פי הטבעת, כמו גרב מופשלת, מעבר הצואה עלול להיחסם. אם היא צונחת דרך הקיר האחורי של הנרתיק עלול להיווצר בנרתיק כיס שהזווית הנוצרת בינו לבין פי הטבעת תמנע התרוקנות תקינה של הצואה מהחלחולת.
  • רצפת אגן מוארכת ורופסת: היא סיבה נוספת לעצירות. כדי שהחלחולת תוכל להתרוקן כראוי עליה להיות תמוכה ע"י רקמת חיבור ושרירי ההרמה בצורה כזו שבזמן ההתרוקנות הצואה תצא ממנה ולא אתה ביחד! כאשר רקמות החיבור אינן תומכות כראוי , העצב של רצפת האגן פגוע (בגלל מתיחת יתר או מחלה) והשרירים חלשים מאוד יאלץ האדם לתמוך את רצפת האגן שלו בעזרת היד בזמן מתן הצואה אחרת הצואה לא תצא אפילו אם היא רכה!

עד כמה שנשמע הדבר נורא פתרון זה עדיף עשרת מונים על הלחיצה בשל החשש לנזק בלתי הפיך לעצב של רצפת האגן עקב מתיחתו.

כאשר מאבחן הרופא עצירות או דליפת צואה על רקע תפקוד לקוי של פי הטבעת ו/או החלחולת הוא יחליט על סוג הטיפול בהתאם לחומרת המצב. בסל הטיפולים שלו נכללים הטיפולים השמרניים ( תזונתיים, תרופתיים ו/או פיסיותרפיים ) והניתוחיים.

הטיפול הפיסיותרפי מבוסס על: מתן הסברים לשם שיפור המודעות, זיהוי שרירי רצפת האגן ותרגולם באמצעות ביופידבק, השגת שליטה טובה הן על הכיווץ (מניעת דליפות) והן על ההרפיה (מניעת עצירויות) של סוגר פי הטבעת, חיזוקם והעלאת הסיבולת שלהם. החזרת יכולת התגובה של החלחולת למלאות בנפחים הולכים וקטנים, עד להשגת רגישות נורמלית (מניעת עצירות), החזרת הגמישות לחלחולת בנפחים הולכים וגדלים, עד להשגת יכולת התאפקות סבירה (מניעת דליפות). גם לחיזוק שרירי הבטן הרוחביים חשיבות רבה, בלעדיהם לא ניתן יהיה ללמד התרוקנות נכונה, שתמנע את השימוש המסוכן בלחיצת הסרעפת כלפי מטה.

הצלחת הטיפול בעצירות שמקורה בליקוי בפי הטבעת ובחלחולת מותנית: ביכולת השיקום של רצפת האגן, קרי: מידת הנזק של רקמות החיבור ושל העצב שלה, כמו גם במידת שיתוף הפעולה של המטופל. לא רק בתרגול ובישום הטכניקות הנלמדות אלא גם בשינוי הרגלי התזונה, בויסות הפעילות הפיזית ובהקניית הרגלי התרוקנות יומיומית.

כדי להבין מדוע יש להימנע מלחיצה בזמן מתן צואה כדאי לזכור עובדה אנטומית פשוטה. בין החלחולת לפי טבעת קיימת זווית פיזיולוגית, הנוצרת ע"י שרירי רצפת האגן. מטרת הזווית הזו היא למנוע איבוד צואה "שנאגרה" בחלחולת בזמן עליית הלחץ התוך בטני. למעשה הודות לזווית זו כאשר הלחץ בחלל הבטן עולה לא רק שאין הוא גורם לדליפת צואה אלא הוא אפילו סוגר עוד יותר את אותה זווית. ממש כפי שכיפוף צינור השקיה עוצר את זרימת המים למרות לחץ המים בצינור.

כאשר האדם מתיישב על האסלה, מנפח את הבטן ע"י לקיחת אויר ולוחץ כלפי מטה שני דברים רעים מתרחשים.

א) ניפוח הבטן מנטרל את יכולתם של שרירי הבטן העמוקים לעזור.

ב) הלחץ מלמעלה כלפי מטה מגביר את סגירת הזווית שבין פי הטבעת לחלחולת ומאלץ את האדם להפעיל לחץ חזק מאוד כדי להתרוקן. מאליו ברורות כל ההשלכות השליליות שיש לכך על רצפת האגן, במיוחד אם זוהי טקטיקה הננקטת לאורך שנים.

הצורה הנכונה ביותר להתרוקן, כאשר הפעילות של סוגר פי הטבעת והחלחולת אינה תקינה והצואה אינה יוצאת לבד, תהיה ע"י:

  1. התמקמות נכונה על האסלה. יש לנסות לחקות עד כמה שניתן את תנוחת הכריעה ע"י הרמת כפות הרגליים על שרפרף או הטיית הגו קדימה. בצורה זו מתרחשות מספר פעולות: הזווית בין האגן לירכיים קטנה מתשעים מעלות ולכן היא פותחת את האגן מאחור. בית החזה גבוה (ולא ממוטט כלפי רצפת האגן) ולכן הוא מרים את אברי הבטן והאגן ובכך מוריד את העומס מרקמות החיבור של רצפת האגן. הבטן רפויה ולכן גם שרירי רצפת האגן רפויים.
  2. לחיצה נכונה. אם למרות התנוחה הנכונה בכל זאת זקוק האדם ללחוץ הוא חייב לרוקן קודם את כל הריאות מאוויר ע"י הכנסת הבטן חזק פנימה ובצורה זו הוא דוחק את הסרעפת כלפי מעלה.

כיון שאין חללים בגופנו כאשר עולה הסרעפת היא מושכת אחריה את הקיבה והמעי וכך היא גם מרימה ומוחקת את הזווית שבין פי הטבעת והחלחולת. כיון שאין לחץ ישיר על רצפת האגן קל יותר להרפות את הסוגרים והצואה ("הנסחטת" ע"י לחץ שרירי הבטן הרוחביים) יוצאת מהרקטום ולא אתו. אם האדם חש שההתרוקנות לא הייתה שלמה הוא יכול לעצור את הנשיפה ולהוסיף לחיצה מלמעלה כלפי מטה כשריאותיו מרוקנות מאוויר. בצורה זו הסרעפת נשארת גבוהה וכך גם הזווית שבין פי הטבעת והחלחולת.

ודבר אחרון, לשירותים נגשים לתת צואה רק כאשר תחושת הצורך להתרוקן נוכחת, כדי למנוע ישיבה ארוכה ולא בריאה בשירותים. יש לזכור כי בית השימוש אינו ספריה ביתית או מקלט מדיני תורן מהמולת היומיום. אנשים הסובלים מאי תחושת צורך לתת צואה ומעונינים להרגיל את המעיים שלהם מחדש להתרוקנות יומיומית בבוקר יכולים לנסות את הטיפים הבאים :

  • להקפיד על תזונה עתירת סיבים.
  • לקום 30 דקות לפני שעת היקיצה הרגילה (כדי למנוע מתח מיותר בגלל לוח הזמנים הדחוס של הבוקר).
  • לשתות שתי כוסות נוזלים (כדאי לדעת שקפה מהווה "לקסטיב" טבעי ולפיכך ממריץ את הפעילות הפריסטלטית של המעי).
  • כעבור כעשרים דקות, שהוא משך הזמן שלוקח לנוזלים לעבור במעי, יש לרכון מעל שולחן פינת האוכל עם חומר קריאה (זה המיועד בד"כ לשירותים), ולהישאר כך עד שתופיע תחושת הצורך (בכל מקרה לא יותר מעשר דקות).

כיצד תנוחת הרכינה עוזרת? ובכן בתנוחה זו הבטן רפויה, בית החזה מקובע בעמדה גבוהה והנשימה תהיה בהכרח בבטן, עם הסרעפת. נשימה המתבצעת ע"י הסרעפת גורמת לעיסוי המעי ולהגברת התנועה הפריסטלטית בו. הזווית שבין פי הטבעת לחלחולת, הנמחקת מכוח הכובד, אינה מהווה עוד מכשול בפני הצואה המגיעה מהחלחולת לפי הטבעת. כיון שתנוחה זו מנטרלת גם את כוח הכובד מרצפת האגן הסוגרים יהיו רפויים וכך גם תמנע תגובת הדיכוי להתכווצות החלחולת, החיונית לצורך ההתרוקנות, שמתרחשת בזמן כיווץ פי הטבעת.

כאשר מופיעה תחושת הצורך להתרוקן אין להתעכב בגלל "עניינים חשובים יותר" אלא יש לציית לקולו של הטבע ולגשת לשירותים, פן יחלוף "הקסם" ותחושת הצורך תעלם. אין לשכוח שבתוך שלושים שניות תחושת הצורך עלולה להעלם. כאשר מגיעים לשירותים יש להתמקם בתנוחה נכונה ובמידת הצורך לבצע את הטכניקה הנכונה של הלחיצה כדי למנוע עיקובים מיותרים כמו גם נזקים עתידיים.

 

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך