דליפת שתן לאחר ניתוח להסרת הערמונית

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

אי נקיטת שתן לאחר ניתוח להסרת הערמונית (Post Prostatectomy Urinary Incontinence)

עבודה במסגרת המחויבויות של הקורס לשיקום אורו-גניקולוגי: באוניברסיטת חיפה, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות

החוג לפיזיותרפיה, 2005

מרצה: יהודית שריג / מגישים: זהר דורי ומורן מיינץ

מבוא

סרטן הערמונית (Prostate Cancer) הוא מסוגי הסרטן השכיחים ביותר המאובחנים כיום. זהו הגורם השני בשכיחותו למוות מסרטן אצל גברים בארצות הברית. בין 1990-1996 שולש מספר המקרים המאובחנים הן בזכות שיטות זיהוי משופרות והן בזכות רמת מודעות גבוהה יותר של הציבור5.

כריתה מלאה של הערמונית (Radical Prostatectomy) הוא טיפול הבחיר כיום לגברים עם סרטן הערמונית שלהם משוערת תוחלת חיים של עוד 10 שנים לפחות והגידול תחום בגבולות הבלוטה. אחד מסיבוכי הניתוח הוא הסיכון המשמעותי לתופעת אי נקיטת שתן (Urinary Incontinence-UI). שכיחת תופעת UI לאחר הניתוח נעה בין 2% ל 87%, תלוי בסוג הניתוח, איך מגדירים UI, באיזה שלב מתבצעת ההערכה ומי מדווח על כך1. גורמי סיכון ידועים ל UI לאחר הניתוח הם גיל מתקדם, בעיות בתפקוד שריר שלפוחית השתן, ה Detrusor, ליקוי בסוגר של השופכה לפני הניתוח וחוסר מיומנותו של המנתח5.

לאחר Radical Prostatectomy מצליחים גברים רבים לרכוש מחדש את השליטה על השתן באופן מוחלט במהלך שנה-שנתיים. לעומת זאת, ישנם כאלו שאינם מצליחים בכך. מספר מחקרים הראו שיותר מ 90% מהמטופלים שעברו את הניתוח השיגו שליטה מלאה תוך שנתיים. במחקרים אחרים נעים אחוזי השליטה על 37%-65% בין שנה לחמש שנים לאחר הניתוח5. בכל מקרה, בנוגע למטופלים שלא השיגו שליטה מלאה מדווח על ירידה משמעותית באיכות חייהם 3,6(significant decrease in Health Related Quality of Life).

בעבודה ז נסקור בקצרה את האנטומיה של הפרוסטטה וסוגר השופכה, הניתוחים העיקריים המוצעים והבעיות בעקבותיהם, ונפרט מעט על הטיפול השמרני שהפיזיותרפיה מהווה מרכיב משמעותי בו.

אנטומיה

מהי בלוטת הערמונית (פרוסטטה)?

בלוטת הערמונית היא חלק מאברי הרבייה של הזכר. היא בנויה בצורת יהלום או פירמידה הפוכה ונמצאת מתחת לשלפוחית השתן, בצמוד אליה ולפני הרקטום, ומקיפה את בסיס השופכה (צינור השתן).

לפרוסטטה 2 תפקידים6:

1. עוזרת לרבייה: מייצרת ומפרישה חלק ניכר מנוזל הזרע.

2. עוזרת בשליטה על השתן: כיווץ סיבי השריר בסוגר השופכה באזור הפרוסטטי משפיע על קצב הזרימה של השתן מהשלפוחית אל תוך השופכה.

אנטומיה של סוגר השופכה (urethral sphincter)

עד השנים האחרונות נתפס מנגנון סוגר השופכה של הזכר כסוגר פנימי וחיצוני (או פרוקסימלי ודיסטלי)4. כיום, לאחר מחקרים אנטומיים נוספים, נתפס סוגר השופכה כשריר ורטיקאלי קואורדינטיבי אשר נמשך מבסיס הפין ועד צוואר שלפוחית השתן ונקרא Rhabdosphincter. במקום להקיף ולחנוק את השופכה בצורה מעגלית/חובקת, ל – Rhabdosphincter צורת – Ω . צורה זו יוצרת קולר מתחת לשלפוחית, כשהוא עצמו לכוד בתוך מעטפת השופכה והפרוסטטה גם יחד. מיקומו זה מסביר את פגיעותו הרבה בניתוחי radical prostatectomy 4 .

צילומי אולטרסאונד שהתבצעו דרך השופכה הראו כיצד כיווץ ה – Rhabdosphincter מושך את השופכה לעבר ה perineal body והרקטום ועל ידי כך מעלה את לחץ הסגירה של השופכה, בחלק הממברנוטי שלה.

התפיסה בעבר הייתה שבניגוד ל levator ani, המורכב מעירוב של סיבים איטיים, slow twitch(ST) ו- fast twich(FT) , מבנה ה Rhabdosphincter כולל סיבי ST בלבד. כיום ידוע שהוא גם כן מכיל עירוב של ST ו FT עם זאת אחוז ה – ST גבוה יותר. שילוב זה מאפשר כיווץ טוני של הסוגר, לפרקי זמן ממושכים, כמו גם גיוס מהיר בזמן עליות פתאומיות בלחץ התוך בטני ובסיום מתן שתן.

ניתוח מורפולוגי של הסוגר הראה כי יחס סיבי השריר בו יורד עם הגיל – מכ 79% בינקות ועד כ 35% בגיל 83. ייתכן וזוהי אחת הסיבות לעלייה בשכיחות ה- UI בגיל מבוגר4.

ניתוח להסרת הערמונית (Radical Prostatectomy)

Radical prostatectomy הוא ניתוח הנעשה כאשר אובחן גידול ממאיר של הערמונית. בניתוח מתבצעת הסרה מלאה של בלוטת הערמונית וחלק מהרקמות סביבה. הוא נעשה על מנת למנוע את התפשטות סרטן הערמונית לרקמות השכנות. הניתוח יכול להתבצע בצורה פתוחה או באמצעות לפרוסקופיה6.

ניתוח פתוח

בגישה רטרופיובית: הפרוסטטה מוסרת דרך חתך בבטן התחתונה. זוהי השיטה השכיחה ביותר. ובגישה פרינאלית: הפרוסטטה מוסרת דרך חתך בין הרקטום לבסיס הפין.

ניתוח לפרוסקופיה

הסרת הפרוסטטה מתבצעת דרך 3 חתכים מינימאליים בבטן התחתונה ומתבצעת בעזרת לפרוסקופ. הניתוח בצורה לפרוסקופית הוא חדש יחסית ועדיין אינו בשימוש נרחב.

כל הניתוחים יכולים להיות nerve sparing non-nerve sparing – / or -, כלומר משמרי עצב או לא. הכוונה היא לשימור ה- erectile nerve , השייך ל- pelvic plexus , העובר בצמוד לדופן המעטפת של הפרוסטטה ואחראי לזקפה. כמובן שרצוי לבצע שימור של עצב הזיקפה במידת האפשר- זאת כמובן בתנאי שהגידול לא התפשט אל מחוץ למעטפת הערמונית לרקמות הסמוכות. אם זאת תתכן פגיעה בעצב גם כאשר אין כוונה להוציאו6.

סיבות לדליפת שתן (UI ) לאחר כריתה של הערמונית (Prostatectomy)

(Post Prostatectomy UI-PPUI)

5 סיבות עיקריות ל 4PPUI:

1. אורך פונקציונאלי של השופכה – במחקרים נמצא כי בקרב גברים הסובלים מ UI לאחר הניתוח קיימת ירידה באורך השופכה, המלווה בירידה משמעותית ביכולתה לפתח לחץ סגירה מקסימלי בעת כיווץ רצוני של הסוגר, לעומת גברים שעברו את הניתוח ואינם סובלים מ – UI.

2. מידת שימור צוואר שלפוחית השתן – מחקרים הראו כי שימור צוואר השלפוחית משפר את השליטה. אין זה בזכות התפקוד הממשי של אותו מבנה אנטומי, אלא בעקיפין. פגיעה בצוואר השלפוחית ידוע כגורם סיכון לכיווצים והצרויות שלו ושל השופכה. הצרויות אלו גורמות למצב חסימתי המוביל ל – Overflow UI (= בדומה למצב הנגרם עקב הגדלה של הערמונית היוצרת חסימה).

3. מידת שימור הענפים הנוירווסקולרים – עד 1980, בעקבות הניתוח, הייתה בעית זקפה בשכיחות של 100%. כיום, גם בהליך ה- nerve sparing, מדווח על שכיחות של מעל 33% בבעיות זקפה – מה שמוכיח את מורכבות וסבך המבנים הנוירווסקולרים ברקמות סביב הפרוסטטה. העצבוב המדויק של ה- Rhabdosphincter עדיין אינו ברור לגמרי, ונראה כי לעיתים הוא נפגע במידה מסוימת.

4. מידת הפגיעה בסוגר – הקרבה האנטומית של הסוגר לפרוסטטה (תמונה 2), בצירוף למורכבות המערכת העצבית במקום – אינם משאירים מקום לספק כי פגיעה ברמה מסוימת היא בלתי נמנעת ותורמת ישירות להגברת הסיכון ל UI.

5. אי יציבות הדטרוסור (Detrusor Instability)- במחקרם של Goluboff et al (1995), דווח כי לאחר הניתוח רק ל 5% הייתה פגיעה בסוגר, 60% סבלו מאי יציבות הדטרוסור, ול- 34% היה mixed incontinence. בהתבסס על ממצאים אלו נראה כי לאי יציבות הדטרוסור משקל רב ב PPUI ואין לייחס זאת רק לפגיעה בסוגר (המתבטאת ב- stress incontinence).

ביטויים קליניים ופתופיזיולוגיה

מטופלים עם PPUI יכולים לחוות סימנים וסימפטומים של stress / urge / or mixed – UI 5.

Stress UI- דליפת שתן במאמץ – מופיעה כאיבוד שתן הקשור בשיעול, התעטשות, צחוק או כל פעילות גופנית אחרת המעלה את הלחץ התוך בטני. היא קשורה לפגיעה ב- Rhabdosphincter – שכאמור יכולה לנבוע מפגיעה מכאנית (המשאירה את הרקמה צלקתית/איסכמית), כתוצאה מפגיעה עצבית, או כתוצאה מאי ספיקה של השופכה עקב קיצור האורך הפונקציונאלי שלה (פחות מ – 2.5 ס"מ).

Urge UI- דליפת שתן מתוך דחיפות ותכיפות – מופעיה כאיבוד שתן בנוכחות דחף עז להתרוקנות. היא נגרמת עקב התכווצויות לא רצוניות של שריר השלפוחית (Detrusor (instability, היענות נמוכה של השלפוחית או שניהם. Detrusor instability יכול להיגרם עקב פגיעה בעצבוב השלפוחית בניתוח, שינוי גיאומטרי של דופן השלפוחית, פיברוזיס, זיהום, שינויים הקשורים בגיל, ותחלואה כמו פרקינסון או CVA. סיבה נוספת, אם כי שכיחה פחות, היא כיווץ בלחץ גבוה של הDetrusor (ייתכן עקב היפרטרופיה). לפני הניתוח מצב זה היה מועיל לשם התגברות על מצב חסימתי של השופכה, עקב הגדלת הערמונית או לחץ מהגידול הסרטני. לאחר הניתוח נשארת התנהגות זו של השריר אך מאחר ואין יותר חסימה המעלה את הלחץ בשופכה, כפי שהיה לפני הניתוח, בעת כיווץ של הדטרוסור תהיה השתנה לא רצונית.

Mixed UI – דליפת שתן מעורבת – הינה שילוב של 2 המצבים הנ"ל. במחקר שבדק מספר רב של מטופלים שסבלו מ – UI, שנה או יותר לאחר הניתוח, הדגימו בדיקות אורודינאמיות כי מרביתם סובלים מ -mixed UI ולא ממצב מבודד של- stress or urge- UI.

טיפול

טיפול הבחירה ב PPUI הוא התנהגותי ופרמקולוגי (בד"כ משולב) וממשיך כל עוד המטופל חווה UI. טיפולים ניתוחיים מוצאים למטופלים אשר אצלם הסימפטומים נמשכים מעל שנה או כאשר הם חריפים ביותר5,6.

התערבות התנהגותית

תרגול שרירי רצפת האגן – תרגול אקטיבי שיטתי של שרירי רצפת האגן הוא המרכיב המרכזי בהתערבות ההתנהגותית. שרירי רצפת האגן מספקים את התמיכה הדינאמית לשלפוחית ולשופכה וכוללים את:

(PR) Pubococcygeus (PC), Iliococcygeus (IC), Puborectalis , המרכיבים את הPlate – Levator ani . בעת העלאת הלחץ התוך בטני, כיווץ שלPR (ולא כיווץ של IC או PC העלולים לפתוח את השופכה ולהחמיר את הדליפה!!!) עוזר בסגירת השופכה ומניעת איבוד שתן.

במספר מחקרים ממליצים החוקרים על תחילת אימון שרירי רצפת האגן 4 שבועות לאחר הניתוח בכדי לאפשר זמן החלמה לצוואר השלפוחית ולשופכה5.

המטופלים לומדים בהתחלה לזהות ולכווץ את שריר ה- PR (אותו מכווצים מבלי לגייס את שרירי הבטן, העכוז והירכיים), ניתן להשתמש בביופידבק ככלי להערכה עצמית בשלב הראשוני. כלים נוספים להערכה עצמית כוללים:

1) הפסקת הזרמת השתן תוך כדי השתנה.

2) החדרת אצבע לפי-הטבעת והרגשת הכיווץ של הסוגר האנלי (כיון שהוא נגזרת של PR , כמו הסוגר של השופכה, אזי כיווץ פי הטבעת ימחיש גם את כיווץ PR וגם את כיווץ הסוגר של השופכה).

3) שימוש במראה כדי להבחין בעליה קלה של בסיס הפין בעת כיווץ והנחת יד על בטן תחתונה כדי להבחין אם קיים כיווץ לא רצוני של שרירי הבטן.

לאחר שיפור השליטה בכיווץ מבודד של שרירי רצפת האגן, מתרגלים זמני כיווץ של עד 10 שניות (= זמן מספיק לשם גיוס סיבי ה- ST וה- FT) עם מנוחה של 10 שניות לפחות, (על מנת לאפשר זמן התאוששות לסיבי ה- FT), כמו גם לצורך השגת תחושה פרופריוספטיבית טובה של ההרפיה, הנדרשת לקראת הכיווץ הבא. לרב מתבקש המטופל לבצע בין 15-20 חזרות X 3 פעמים ביום, במנחים שונים (עמידה, ישיבה, שכיבה). ישנם פרוטוקולים המשלבים כיווצים חזקים ומהירים של 3-6 שניות על מנת לשפר את תפקוד סיבי ה- FT, עם זאת, חסרים מחקרים התומכים ביעילותם. מועמדים מתאימים הם מטופלים ללא ליקויים קוגניטיביים ובעלי מוטיבציה.

במחקרם של Van Kampen et al (2000) , המשווה בין 2 קבוצות לאחר radical prostatectomy, האחת שעברה הדרכה לתרגול של שרירי רצפת האגן והשנייה ששימשה כקבוצת ביקורת, נמצא הפרש משמעותי לטובת קבוצת התרגול משבוע לאחר הניתוח ועד שנה לאחריו. בהמלצותיהם טוענים החוקרים כי מפני שטיפול זה חסר תופעות לוואי ונטול סיכונים יש להציעו לכל המטופלים החל מהיום הראשון לאחר הסרת הקטטר. עוד טוענים החוקרים כי הטיפול המשמעותי ביותר הינו בארבעת החודשים הראשונים לאחר הניתוח2.

טכניקות אינהיביציה – ניתן ללמד את המנותחים טכניקות שנועדו למנוע דליפת שתן לא רצונית מרגע שהמטופל התחיל לפתח שליטה כוח וסיבולת בשריר ה- PR.:

1) על מנת למנוע Stress UI לומדים המטופלים לכווץ את שריר הPuborectalis – לפני ובזמן פעילות המעלה לחץ תוך בטני.

2) מטופלים עם Urge UI לומדים טכניקות השהייה הכוללות נשימות עמוקות, הסחת הדעת, פליקרים של כיווץ הסוגר (= כדי להפעיל את מעגלי הרפלקס ולדכא את הלחץ להשתנה).

3) מסאג' בולברי (bulbar massage) יכול לעזור למטופלים הסובלים מטפטוף לאחר השתנה (post-micturition dribbling). פעולה זו יש לבצע מיד בסיום מתן השתן (אז לרב קורה הטפטוף). המטופל מודרך לעיסוי, בעזרת האצבעות, לחלק הבולברי של השופכה מאחורי שק האשכים עד לריקון שארית השתן מהשופכה. לימוד השליטה על הכיווץ הרצוני של שריר ה- Bulbocavernosus יעשה את אותה פעולת סחיטה של הפין ללא התערבות ידנית.

אימון שלפוחית – מתאים למטופלים עם Urge UI. ניתן להתחיל באימון השלפוחית לאחר שרכשו את הטכניקות האינהיביטוריות שצוינו לעיל . מטרת האימון היא להגדיל בהדרגה את פרקי הזמן בין התרוקנויות השתן. בהתחלה נקבע בסיס לאימון על ידי ניהול יומן שתן של 3 ימים לפחות, לאחר מכן נבנית התוכנית סביב בסיס זה. הגדלת פרקי הזמן בדרך כלל נקבעת ל 15-30 דקות נוספות כל שבוע – בין מועדי ההתרוקנויות, המתבצעות ע"פ שעון ולא ע"פ תחושת הצורך. מטופלים המתאימים לאימון זה הם קוגניטיבים, המסוגלים להבחין בתחושת הדחף להתרוקנות ומרגישים בנוח עם טכניקות הדחיה5,6.

שינויים בדיאטה ובתצרוכת הנוזלים – הנחת קווים מנחים לתזונה ולתצרוכת הנוזלים היא אבן בסיס חשובה בתכנית השיקום. על מנת למנוע החמרה של stress/urge UI עקב עצירות יש להנחות את המטופלים לצרוך לפחות 1500mL נוזלים ולאכול ירקות ופירות על בסיס יומי. מומלץ לאכול מזון עתיר סיבים ולהשתמש במרככי צואה כשרוצים למנוע יציאות קשות. מומלץ להימנע/להגביל שימוש במאכלים, משקאות ותרופות מדף – אשר גורמות לגירוי השלפוחית. גורמים פוטנציאלים לגירוי כוללים משקאות אלכוהוליים, מוגזים, קפאין, מוצרי חלב, עגבניות, תבלון כבד של המזון, סוכר, שוקולד וממתיקים מלאכותיים. עוד יש להזהיר כי בנוסף לאפקט המסרטן של העישון, הוא גם גורם לגירוי השלפוחית ויש להימנע ממנו5.

גירויים חשמליים – גירויים חשמליים אפרנטים (Aff.) לעצבים הסקראלים והפודנדאלים יכול לעזור במניעת/הפחתת UI על ידי שימוש בתדרים שונים. תדרים המפעילים את שרירי רצפת האגן (כמוHz 35-50) יכולים לתת מחד ביופידבק פאסיבי לשם הגברת המודעות של המטופל לשרירי רצפת האגן והשגת כיווץ מבודד שלהם, ומאידך חיזוק של שרירים חלשים במיוחד. תדרים אחרים (כמו 5-20Hz) יכולים להשיג אינהיביציה להיפראקטיביות של השלפוחית, הפחתת תחושת הדחיפות והגדלה פונקציונאלית של השלפוחית (מה שמאפשר את הגדלת המרווחים בין ההתרוקניות ללא דליפה) ויכול להיות טיפול תומך מצויין לתקופה בה המטופל נדרש לבצע "אימון שלפוחית". טיפול כזה נעשה בעיקר במקרים בהם תופעות הלוואי הקשות של הטיפול האנטיכולינרגי התרופתי (כמו יובש קשה בפה ועצירויות) מונע מהמטופל את המשך השימוש בהם. המנגנון המדויק דרכו עוזרים הגירויים החשמליים לשיפור הנ"ל עדיין אינו ברור לחלוטין. ניתן להשתמש הן במכשיר היוצר גירויים רקטאלים והן באלקטרודות שטח6.

סיכום

Radical Prostatectomy הוא ניתוח מאריך חיים אשר משאיר אחוז גבוה מהמנותחים עם אי שליטת על השתן לתקופה מסוימת לאחריו. תוצאה מעיקה זו גוררת עימה פוטנציאל אדיר לירידה משמעותית באיכות החיים.

לטיפול הפיזיותרפי, בשילוב עם התערבויות נוספות, מקום משמעותי בשיקום מטופלים אלו והשבתם לתפקוד אופטימאלי ועל ידי כך העלאת איכות חייהם. למרות עובדה חשובה זו, המודעות בקרב הצוות הרפואי (רופאים ,אחיות) וכן בקרב אוכלוסיית המנותחים נמוכה ביותר. מדוע עדיין אין זה מובן מאליו שטיפול פיזיותרפי לשיקום תפקודי של שרירי רצפת האגן הוא חלק אינטגראלי וחשוב בהחלמת המנותחים? האם קיים בכך ספק כאשר מדובר בהחזרת הברך לתפקוד פונקציונאלי לאחר כריתה של חלק מהמניסקוס או החזרת תפקוד שרירי הנשימה לאחר ניתוחי חזה ובטן? יש לזכור שניתוח מוצלח נמדד על פי רמת תפקודו של האדם לאחריו, לא אם הניתוח התנהל "לפי הספר" . הטיפול הפיזיותרפי הוכח כמשפר תפקוד!

יש להגביר את המודעות לחשיבות הטיפול הפיזיותרפי הפוסט-ניתוחי הן על ידי הסברה בצוותים הרפואיים משלב לימודי הרפואה ועד לצוותי המחלקות, והן על ידי מתן אינפורמציה לציבור בקהילה, לדוגמא בחוברות הסברה של קופות החולים. בנוסף על כך, עלינו הפיזיותרפיסטים, להיות אסרטיביים ובטוחים ביכולת תרומתנו בתחום. אל לנו להימנע מלשאול את השאלות הרלוונטיות לבעיות אי שליטה, ולהסיר מעצמנו אחריות בתחום זה.

מקורות:

  1. Robinson J.P, Postprostatectomy incontinence: The magnitude of the problem, J WOCN, 2000, 27(3);129-1341
  2. M Van Kampen, W de Weerdt, H Van Poppel, D De Ridder, H Feys and L Baert, Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial, The Lancet, 2000, 355;98-102
  3. C. W. Biermann, A. Semjonow, St. Roth, L. Hertle, Ch. Schmidt, Quality of life after radical prostatectomy, Eur J Can,1997,33(8)
  4. Moore K.N, A review of the anatomy of the male continence mechanism and the cause of urinary incontinence after prostatectomy, J OWCN, 1999, 26(2);86-93
  5. Robinson J.P, Managing urinary incontinence following radical prostatectomy, J WOCN, 2000, 27(3);138-145
  6. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Incontinence – 2nd International Consultation on Incontinence, 2nd Ed, 2002, Health Publications;230-241.
קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך