גישה פיזיותרפיסטית ידנית לטיפול בוולוודיניה

מאת: יהודית שריג ז"ל, פיסיותרפיסטית, מרפאת רצפת האגן, המכון הגסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי שיבא – תה

המאמר פורסם בעלון ההתאחדות הלאומית לוולוודיניה, חורף 2002, כרך 7, גליון 1

Published in the National Vulvodynia Association (NVA) Newsletter, Winter 2002, Vol 7, Issue 1

 

כללי

בעבר, נשים שהתלוננו על כאבים בזמן קיום יחסי מין ולא נמצאו אצלן ראיות פיזיות ברורות של דלקת או מחלה, אובחנו כסובלות מ-דיספרוניה, שפירושה: כאבים בזמן קיום יחסי מין. דיספרוניה מוגדרת בחוברת ההדרכה לאבחונים פסיכיאטריים כ-"הפרעת כאב מיני" . לאחרונה, ככל שהפכה הקהילה הרפואית למעורבת יותר באבחון ובטיפול בתופעה זו, הוצע לשנות את המינוח ל- "כאב שגורם להפרעה בפעילות המינית". אשה הסובלת מ-דיספרוניה כתוצאה מ-וולוודיניה למשל, חווה בדרך כלל הגבלות נוספות המשפיעות לרעה על איכות חייה. בנוסף לקשייה בהחדרת טמפון יתכן ותתקשה לשבת פרקי זמן ממושכים, דבר שיכול להשפיע באופן ישיר על תפקודה במקום עבודתה.

לרוב, קשורה דיספרוניה לתסמונות קיימות כגון וולוודיניה או וסטיבוליטיס וכן, יכולה להתקיים בד בבד עם תסמונות כאב אחרות הקשורות ל-וולוודיניה כמו: דלקת בין-ריקמתית של שלפוחית השתן (אינטרסטיציאל-ציסטיטיס), כאב כרוני של רצפת האגן. יתרה מזאת, קיימים מצבים רפואיים, או אחרים, הקשורים לשרירים ולשלד, הגורמים לכאב כרוני והמגבילים את יכולת התנועה והכושר הגופני ועלולים אף הם להפריע ליכולת לקיים פעילות מינית באופן חופשי ונוח.

ללא ספק, עבודת הצוות חיונית מאד לטיפול ב-דיספרוניה. הגישה המסורתית הרב – תחומית המוצעת בספרות כוללת את: רופא המשפחה, האורולוג, הגינקולוג, המומחה לכאב וגם את המטפל המיני או היועץ הזוגי. בעוד שביופידבק של רצפת האגן, שהיא אמצעי חיוני הנגיש לשימוש בידי הפיזיותרפיסטית, הוכיח את יעילותו, מוגבלת הספרות הדנה בהוכחת תרומתה של פיזיותרפיסטית אורו-גינקולוגית המשתמשת בשיטות אחרות, והמקורות הכתובים מעטים. במחקר רטרוספקטיבי שבוצע לאחרונה, במטרה להעריך ולנסות לאמוד את השפעת הטיפול מסוג זה על עוצמת כאב בזמן קיום יחסי מין, דיווחו למעלה מ- 51% מהמשתתפות על צמצום משמעותי או מוחלט של הכאב. 20% מהמשתתפות דיווחו על הפחתה מתונה והדרגתית בכאב. למרות זאת, לא נרשמו מחקרים מבוקרים אשר מתעדים את השפעת הטיפול הידני של הפיזיותרפיסטית ב-תסמונות כאבי פות ולא הוצע כל פרוטוקול רשמי בנושא.

היעדר מרשם טיפולי סטנדרטי (פרוטוקול) נובע מעיקרון בסיסי שידוע לפיזיותרפיסטים מזה עשרות בשנים, והוא: אין שני מטופלים דומים וכן לא תתאים דרך טיפול אחת לכל החולים. לכן בנושא הנדון הפיזיותרפיסטית מוכשרת להתייחס לכל מטופלת באופן אישי והוליסטי ולהתאים לכל מטופלת מסלול ותכנית טיפול המתאימים לה אישית, וזאת באמצעות אבחון מקיף.

האבחון כולל היסטוריה יסודית של המקרה, צפייה ובחינה של: יציבות, חוזק, תנועתיות, סיבולת, מערך רקמות, כמו גם אומדן תפקוד והצעת תכנית אישית המשלבת תרגולים וטכניקות של הגישה הידנית.

היסטוריה רפואית

בחינה מעמיקה לתוך ההיסטוריה של האשה נותנת לה הזדמנות לתאר את הסימפטומים שלה ולדון בקשייה ובבעיותיה העיקריות. השאלות הנשאלות צריכות להתייחס לתלונותיה העיקריות של המטופלת וגם להיסטוריה שלה מהבחינות: הרפואית, הגינקולוגית והמינית, כמו גם למגוון פעילויותיה היומיומיות בעבודתה ובביתה, לרבות: שגרת הפעילות הגופנית שלה, התזונה שלה והתרופות שהיא נוטלת. על הפיזיותרפיסטית לשאול גם, לגבי תפקוד מערכת השתן שלה, שכן נשים הסובלות מכאבים בפות מדווחות לעיתים קרובות על דחיפות ותכיפות במתן שתן, ולעיתים אפילו על חוסר שליטה בשלפוחית.

שאלות לגבי ההיסטוריה המינית נשאלות על מנת לקבל הערכה כללית לגבי התפקוד המיני ולאיתור קשיים בתחומי התשוקה, הגירוי והאורגזמה. בעוד ששאלות מסוימות סטנדרטיות לכל המטופלות, ההעמקה בהיסטוריה מתפתחת באופן שונה אצל כל מטופלת, כאשר לעיתים קרובות האשה עצמה מוצאת את התהליך מלמד ומאיר, תוך שהיא מגלה דפוסים והקשרים שלא היתה מודעת להם קודם לכן. בחינת ההיסטוריה הזו מעניקה לאשה הזדמנות, לעיתים קרובות בפעם הראשונה, לקבל התייחסות רצינית והולמת לסימפטומים ולקשיים שלה.

בבדיקה צריכה הפיזיותרפיסטית להעריך את אופן היציבה, העמידה, התנועתיות, הגמישות והחוזק של האשה, במקביל לתנועותיה ולנשימתה – כל זאת, על מנת לקבל תחושה כללית לגבי האופן בו היא משתמשת בגופה. תשומת לב מיוחדת נדרשת לאזור האגן. על מנת לאתר אזורים מכווצים או בעלי גמישות ירודה, חשוב להניח את הידיים על אזורים שונים בגוף, לרבות אזור הסרעפת, הצלעות ואזור הבטן והאגן. יש לבדוק במישוש את האיברים פנימיים של הבטן והאגן (עלמנת לאתר אזורים מתוחים או בעלי גמישות ירודה, או סוג של עיוות) -בעיה באיזון או במיקום של איבר. עמוד השדרה, עצם הזנב, והאגן נבדקים גם הם מבחינת איזונם וגמישותם וכושר התנועה שלהם על מנת לאתר אזורים הלוקים ביתר או בחוסר תנועה, מיקום לא נכון, או חוסר איזון. השרירים- במיוחד שרירי האגן, שרירי הבטן, ושרירי הרגליים – נבחנים באורכם, בחוזקם ובקיומן של נקודות טריגר. נקודת טריגר היא אזור בעל רגישות יתר, בדרך כלל ממוקם בתוך השריר, אשר מגיב ללחיצה בכאב ואשר מסוגל להשליך ולהקרין כאב לאזורים אחרים. בדרך כלל ניתן למצוא נקודות אלו בשרירים הפנימיים של הנרתיק, ברצפת האגן, בישבן ובירכיים.

חלק חשוב מאד בבדיקת הפיזיותרפיסטית הוא בחינת אזור הפות ורצפת האגן. הפות נבדקת לאיתור אזורי אדמומיות, נפיחות ולקיום בצקת, ובדיקת מישוש נעשית לאיתור אזורים רגישים. הנרתיק ו-חיץ הנקבים נבדקים וממוששים לאיתור אזורים רגישים, ובמקרה של נשים אשר ילדו או שעברו ניתוח, נבדקים גם אזורים בהם הצטלקו רקמות כתוצאה מהתערבות כירורגית או תפרים. תזמון הבדיקה הפנימית ושיטתה נקבעים בהתאם להיסטוריה של המטופלת. במרבית המקרים, ניתן לקיים בדיקה פנימית בשימוש באצבע אחת בלבד כבר בפגישה הראשונה. נשים אשר מגיעות עם וסטיבוליטיס ראשוני, ושמעולם לא החדירו טמפון או שמעולם לא קיימו יחסי מין, או שמכל סיבה שהיא חוות חרדה מבדיקה כזו – לא רק שהבדיקה נדחית, אלא אף ינתן להן טיפול שיכין אותן לקראת בדיקה כזו בעתיד.

הבדיקה הפנימית מאפשרת למטפלת לאמוד את מידת כיווצם של שרירי רצפת האגן, את הטונוס שלהם, את טווח התנועה שלהם ואת חוזקם. על מנת שתוצאות הבדיקה תהיינה מדויקות ואובייקטיביות, יש לקיים בדיקה של חוזק וטונוס השרירים בזמן מנוחה תוך שימוש בטכנולוגיית ה-ביופידבק. כמו כן, הבדיקה הפנימית מאפשרת למטפלת לאתר נקודות טריגר בשרירים הפנימיים, לבדוק את מידת תקינותם של חלקי האגן וגם לשלול או לאמת צניחה של שלפוחית השתן, הרחם או החלחולת. אם ההיסטוריה של המטופלת מצביעה על כך – לדוגמא: אשה המדווחת על כאבים בפי הטבעת או על עצירות – נדרשת במקביל גם בדיקה פנימית אנאלית-רקטלית .

חשוב מאד שהפיזיותרפיסטית תקשיב למטרות המטופלת מהטיפול לפני קביעת התכנית הטיפולית. שיחה עם האשה על מטרות אלו היא חיונית בקביעת סוג הטיפול ובמה להתמקד. לדוגמא, נשים עם וסטיבוליטיס בדרך כלל שואפות לקיים יחסי מין ללא כאבים. נשים הסובלות מכאבים כרוניים בפות – בראש ובראשונה מבקשות הקלה בכאבים.

בעוד שיש מטפלות ומטפלים בעלי כוונות טובות שרואים עצמם כ-"הילרים" ואת הנשים כמטופלות פאסיביות, הרי הגישה הטובה ביותר לטיפול בתסמונות כאבים בפות היא זו המבוססת על עבודה משותפת ואינטגרציה בין המטפלת והמטופלת.

המטופלת מקבלת תרגילים לביצוע בבית ושגרת טיפול ביתית שעשויה לכלול: מתיחות, הכנסת אצבע לנרתיק, מריחת ויטמין אי טהור בפות, או ישיבה באמבט שמנים כמו שמן עץ התה ולבנדר. מריחה ידנית יום -יומית של השמן, במגע ישיר עם חיץ הנקבים ומבוא העריה מיועד להפחית רגישות -יתר של האזור ולהגדיל את הסיבולת למגע.

מחקרים היסטולוגיים מראים התפתחות וריבוי מהיר של תאי פיטום (מסט-סלס).אלו תאים מיוחדים המגיבים לדלקות ולאלרגיה וקולטני כאב ברקמות הפות אצל נשים הסובלות מ-וסטיבולטיס. מגע עדין, במקביל לתוספת הדרגתית של תחושות מגע אחרות כגון ויברציות קלות, גורמים לאינטגרציה חושית ומפחיתים את רגישות היתר למגע באמצעות "עקיפה" של המסרים המועברים מסיבי עצבי הכאב, תוך "הפעלה מקומית" של האותות וניתובם דרך סיבי עצבי המגע.

לעיתים קרובות, המטופלת מקבלת הנחיות בנשימה נכונה ובטכניקות הרפיה לתרגול בביתה. מטופלות מסוימות הסובלות מבעיות במערכת השתן, כגון דחיפות ותכיפות, תתבקשנה לנהל "יומן מתן שתן", והנחיה לגשת לשירותים במרווחי זמן גדולים יותר. מטופלות אשר אינן מסוגלות לעבור את הבדיקה הפנימית יונחו להשתמש באצבען או במרחיב קטן אחר על מנת למתוח קלות את פתח הנרתיק. בדרך כלל, יוצגו בפני המטופלות מרחיבים בגדלים משתנים להמשך תרגול בביתן, עד אשר המרחיב הגדול ביותר מוחדר ללא כאב. במקרים רבים אין הטיפול מתמקד רק בהקלה בכאבים, אלא אף בהפחתת החרדה הכרוכה בחדירה. זאת ניתן להשיג דרך מגע ידני, כאשר המטופלת לומדת להכיר את גופה (בפרט אזור הפות), ומיישמת הנחיות בהרפיית השרירים והחדרת המרחיבים.

תרגול טיפולי

המטפלת מנחה את המטופלת בתרגילי בית הכוללים בדרך כלל: נשימות עמוקות, מתיחות ותרגילי חיזוק, במיוחד של אזור מרכז הגוף והאגן. התרגילים מיועדים להשגת שיווי משקל אופטימלי, יציבות, חיזוק, גמישות ותנועתיות, במיוחד באזור הגב התחתון והאגן. המטופלות מונחות גם כיצד לבצע בצורה נכונה תרגילים בחיזוק שרירי רצפת האגן, ובהתאמה לצרכים ספציפיים בהתבסס על היות השרירים חלשים, בלתי יציבים, היפר-טוניים או היפו-טוניים (נוקשים מידי או רפים מידי).

טכניקות הטיפול בגישה הידנית

שיטות הטיפול הידניות הנן יעילות ביותר לשיפור התנועתיות והגמישות של השרירים, רקמות החיבור והמפרקים, וכן להשגת הרפיה. פיזיותרפיסטיות נוטות להיות "אספניות" (מלקטות ומשתמשות בטכניקות שונות ומגוונות), תוך שהן משלבות לעתים מיומנויות שליקטו מקורסים

מתקדמים בשיטות אלטרנטיביות, כגון רפלקסולוגיה או טיפול קרניוסקראל. עם זאת, טכניקות ידניות בסיסיות בטיפול בתסמונות כאב בפות צריכות לכלול: שחרור מיופציאלי – שחרור החיבור בין רקמות השריר והרקמות התומכות, מניפולציה ויסראלית – עיסוי חיצוני של האיברים הפנימיים כגון רחם, מעיים וכדו´ על מנת להביא לשחרורם ואיזון תנועתם, ועיסוי פנימי וחיצוני של נקודות טריגר בשרירים. שחרור מיופציאלי הנה גישה ידנית יעילה ביותר המספקת לחץ מתמשך לתוך רקמות תפוסות בכדי להפחית כאב ולהגביר את התנועה. מניפולציה ויסראלית פותחה על ידי רופא עצמות צרפתי בשם ג´ין פייר בראל לפני למעלה מ- 20 שנה. זוהי גישה טיפולית שמטרתה הרפיית מתח חריג מעל הנורמה ברקמות האיברים הפנימיים וסביבם, ובכך עידוד כשירותם ושיפור תפקודם. הרפיית נקודות הטריגר היא טכניקת עבודת גוף הכוללת הפעלת לחץ מקומי עדין על השרירים להפגת כאב ולתיקון חוסר תפקוד.

שיטות / ציוד

הכלי החשוב ביותר הקיים לצרכי בדיקה וטיפול הוא אלקטרומיוגראפיה של רצפת האגן, כלי ביופידבק אשר מודד את פעילות השריר. שיטות נגישות אחרות העומדות לרשות המטפל/ת כוללות אפליקציות חמות או קרות, אולטראסאונד וגירוי חשמלי. אולטראסאונד – שיטה של חום חודרני אשר מטפל בכאבים בשרירים, במפרקים וברקמות, יעיל בעידוד תהליך הריפוי ובפירוק רקמות מצולקות ומתאים לטיפול באישה הסובלת מכאבים בזמן קיום יחסי מין, הנגרמים כתוצאה מצלקות מתפרי הלידה. גירוי חשמלי שטחי הוכח כמוצלח בהפחתת כאבים כמו גם סטימולציה חשמלית (המרצה/גירוי) שהוכחה כמוצלחת בהפחתת הסימפטומים של דחיפות ותכיפות במתן שתן ובהרפיית התכווצויות בשלפוחית השתן.

על מנת לטפל בכאבים בפות בעזרת פיזיותרפיה – יש להחיל את העקרונות של טיפול במערכת השריר והשלד לאזורי האגן והפות. רצוי להיעזר גם במטפלת בקיאה ומיומנת בתחום הבריאות המינית של נשים ובאורו-גינקולוגיה, כדי להשלים את הצוות המעורב בטיפול בנשים הסובלות מ-וולוודיניה.

References:

Bergeron et al. Physical Therapy for Vulvar Vestibulitis Syndrome: A Retrospective Study. J Sex Marital Therapy (2002); 28: 183-92.

Binik, I., Meana, M. et al. The Sexual Pain Disorders: Is the Pain Sexual or the Sex Painful? Annual Review of Sex Research (1999); 10:210-235.

Bornstein, J., Sabo, E. et al. A mathematical model for the histopathologic diagnosis of vulvar vestibulitis based on a histomorphometric study of innervation and mast cell activation. J Reprod Med (2002); 9:742.

Glazer, H., Rodke, G et al. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. J Reprod Med (1995); 40:283-90.

Graziottin, A. Clinical Approaches to Dyspareunia. J Sex Marital Therapy (2001); 27:489-501.

Gunter, J., Clark, M. and Weigel, J. Is there an association between vulvodynia and interstitial cystitis? J Obstet Gynecol. (2000); 95(4 Supp. 1):S4.

Hay-Smith, EJ. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia. Cochrane Database Syst Rev 2000(2);CD000945.

Sand, PK. Pelvic floor stimulation in the treatment of mixed incontinence complicated by a low-pressure urethra. Obstet Gynecol (1996); 88:757-760.

Travell, J. and Simons, D. 1992. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Vol.2. Williams and Wilkins, Baltimore

קבלי חינם מדריך לחיזוק רצפת האגן

השאירי כתובת אימייל שלך לקבלת המדריך